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Zwang zur PKV trotz GKV-Mitgliedschaft


| 08.02.2007 11:12 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler



Sehr geehrte Damen und Herren,

folgender Sachverhalt: Ehemann GKV, Ehefrau (noch arbeitssuchend) GKV und 2 Kinder familienversichert in der GKV der Frau. Seit Mitte Februar 2006 ist mein Mann GKV-pflichtversichert, davor war er in der PKV. Zum 1.1.07 hat mein Mann den Arbeitgeber gewechselt und liegt nun wieder über der Beitragsbemessungsgrenze (BBG). Die GKV meines Mannes teilte uns bisher mündlich mit, das kein Anspruch auf eine Weiterver-sicherung bei der GKV möglich ist aufgrund der Nichteinhaltung der 12 Monatsfrist als KV-Pflichtversicherter. Es fehlen demnach 6 Wochen. Mein Mann hatte die GKV gekündigt, aufgrund Beitragserhöhung, um in eine andere günstigere GKV zu wechseln.
1. Gibt es nicht doch eine Möglichkeit in der GKV zu bleiben?
2. Wird die BBG kalenderjährlich oder auf 12 Monate gerechnet? Falls die 12 Monate (von 02/06 bis 02/07) entscheidend sind, dann liegt mein Mann höchstwahrscheinlich noch unter der BBG (nur 1 Monatsgehalt, nämlich Januar 2007 ist über der BBG).

Wir danken wir Ihre Bemühungen im voraus und verbleiben mit freundlichen Grüßen
Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

aufgrund des von Ihnen dargelegten Sachverhaltes und vor dem Hintergrund Ihres Einsatzes beantworte ich Ihre Anfrage im Rahmen einer Erstberatung wie folgt:

Sie teilen mit, dass Ihr Mann durch den Wechsel des Arbeitgebers, d.h. einer sog. Aufnahme einer „neuen“ Beschäftigung ab dem 01.01.2007 die JAE-Grenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) überschreitet. Damit besteht mit Arbeitsaufnahme gemäß § 6 I Nr. 1, VI SGB V Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Versicherung. Maßgeblich dabei ist das regelmäßige JAE. Dieses ist das Arbeitsentgelt, auf das jemand im Laufe des auf den Beurteilungszeitpunkt folgenden Jahres einen Anspruch hat, wobei dies nicht das Kalenderjahr zu sein hat. Allerdings ist eine vorausschauende Betrachtungsweise vorzunehmen, d.h. es wird auf das zukünftige Einkommen abgestellt. Sollte das nun regelmäßige also regelmäßig über der JAE Grenze liegen, besteht Versicherungsfreiheit.

Die Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung ist nach § 9 SGB V zu prüfen. Nach § 9 I 1 Nr. 1 SGB V können der Versicherung beitreten,

Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens vierundzwanzig Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren; Zeiten der Mitgliedschaft nach § 189 und Zeiten, in denen eine Versicherung allein deshalb bestanden hat, weil Arbeitslosengeld II zu Unrecht bezogen wurde, werden nicht berücksichtigt.

Diese beiden möglichen Vorversicherungszeiten sind bei Ihrem Mann nach Ihren Angaben nicht erfüllt.

Damit besteht nach derzeitiger Kenntnis des Sachverhaltes keine Möglichkeit, einer freiwilligen Versicherung.

Insbesondere liegen folgende Möglichkeiten nicht vor:

- Nach § 9 I 1 Nr. 3 SGB V können der GKV auch beitreten, Personen, die erstmals eine Beschäftigung aufnehmen und nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 versicherungsfrei sind; Beschäftigungen vor oder während der beruflichen Ausbildung bleiben unberücksichtigt.

Dies ist aber nicht der Fall, wenn zuvor bereits eine Beschäftigung bestanden hat, was aufgrund Ihrer Angaben anzunehmen scheint.

- Nach § 6 I IV SGB V wird bei Überschreiten der JAE Grenze das Ende der Versicherungspflicht erst auf den Ablauf des Jahres gelegt, in dem sie überschritten wurde. Bei dessen Vorliegen würde Versicherungspflicht daher noch bis Ende des Jahres 2007 bestehen. Dies erfordert jedoch, dass ein Überschreiten der JAE durch etwa eine Gehaltserhöhung eingetreten ist. Bei einem Wechsel des Arbeitgebers, d.h. eine Aufnahme einer „neuen“ Beschäftigung wird dies überwiegend verneint, so dass ich wenig Erfolgsaussichten sehe.

Möglichkeiten einer freiwilligen Weiterversicherung kann ich aufgrund Ihrer Angaben daher derzeit leider nicht erkennen, sollte das Einkommen nicht die JAE-Grenze unterschreiten. Damit hätte sich Ihr Mann wieder privat zu versichern.

Ich darf Sie aber auf die Verpflichtung der vorherigen PKV nach § 5 X SGB V hinweisen, den ich zu Ihrer Kenntnisnahme unten angefügt habe. Bei Vorliegen der darin genannten Voraussetzungen hätte die ehemalige PKV Ihrer Mann wieder zu den gleichen Tarifbedingungen aufzunehmen.

Ich hoffe, dass Ihre Fragen in meinen Ausführungen zufrieden stellend beantwortet wurden und Ihnen eine erste rechtliche Orientierung gegeben werden konnte.

Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -

http://www.ra-freisler.de
http://www.kanzlei-medizinrecht.net



§ 5 SGB V
(10) 1Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. 2Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. 3Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. 4Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. 5Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. 6Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages.

Nachfrage vom Fragesteller 08.02.2007 | 13:55

Verstehe ich richtig: Durch Einigung mit dem Arbeitgeber, wäre es möglich die JAE-Grenze zu unterschreiten, um weiter bis Ende 2007 GKV-pflichtversichert zu bleiben? Anschließend, also ab 2008 wären dann die Voraussetzungen zur freiwilligen Weiterversicherung in der GKV gegeben?

Sollten Sie Möglichkeiten für eine Beibehaltung der GKV sehen, würde ich gern meinen Einsatz erhöhen oder eine entsprechende ausführliche Beratung durch einen Sozialversicherungsrechtanwalt in meiner Wohnortnähe anstreben.
Vielen Dank für Ihren juristischen Rat und Ihre schnelle, kompetente Auskunft!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 08.02.2007 | 14:44

Grundsätzlich besteht für Angestellte gemäß § 5 I Nr. 1 SGB V versicherungspflicht, es sei denn, diese überschreiten z.B. die JAE-Grenze des § 6 SGB V. Somit würde bei Unterschreiten dieser Grenze grundsätzlich weiterhin eine Versicherungspflicht bestehen.

Sobald sodann die versichteren Zeiten, die gemäß § 9 I Nr. 1 SGB V oben genannten Vorversicherungszeiten (24 Monate insgesamt in den letzten 5 Jahren oder die unmittelbar vor dem Ausscheiden letzten 12 Monate ununterbrochen) erfüllen, kann eine freiwillige Weiterversicherung in Betracht kommen, sollte danach die JAE-Grenze überschritten werden.

Da dies jedoch eine sorgfältige Überprüfung im Einzelfall voraussetzt, insbesondere die Hintergründe des Verbleibens in der GKV zu klären sind, rate ich Ihnen, sich zeitnah mit einem Anwalt vor Ort in Verbindung zu setzen. Zu dieser Prüfung gehören insbesondere der Ausschluss bzw. die Einbeziehung der weiteren Vorschriften des SGB V, die für die Versicherungspflicht von Bedeutung sind. Darin sind diverse Einzelregelungen (z.B. für bestimmte Berufsgruppen) enthalten, die die Beratung in diesem Forum sprengen würde, da sich diese nur auf die von Ihnen vorgetragenen Schilderungen beschränken kann.

Sollten Sie eine weitere Vorbereitung wünschen, darf ich Sie auf die §§ 5 - 10 SGB V verweisen.

Mit freundlichen Grüßen

Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -

www.ra-freisler.de

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