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Zuzahlung bei Krankenfahrten


28.12.2006 08:41 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Böhler



Ich bin als Mietwagenunternehmer tätig und führe im Rahmen vertraglicher Vereinbarungen Krankenfahrten, Patientenfahrten, vom Wohnort zur Behandlungsstätte im Auftrag der jeweiligen Krankenkassen durch.

Ich habe hier Fragen zu den zu leistenden Zuzahlungen der Versicherten, da selbst die Krankenkassen hierzu unterschiedliche Auffassungen vertreten. Insbesondere bei sogenannten Serienfahrten(z.B. Bestrahlungen, Chemo.)wird von der BARMER, der DAK u.s.w. dem Versicherten eine Zuzahlung für die erste und die letzte Fahrt abverlangt, wenn durch die ambulante Durchführung der Behandlung ein stationärer Aufenthalt vermieden wird. Die AOK Land Brandenburg verlangt dagegen ab Dezember 2006 eine Zuzahlung für jede dieser Fahrten(sogar für jede Hin-und Rückfahrt). Die Verantwortlichen der AOK Brandenburg berufen sich bei telefonischer Auskunft auf die letzte Gesundheitsreform, SGB5§60Abs.2 Satz 1 und auf das Gesundheitsmodernisierungsgesetz. Seit der letzten Gesundheitsreform hat die AOK Land Brandenburg jedoch ebenfalls in Abrechnungen nur den Eigenanteil für die erste und letzte Fahrt bei einer Serienbehandlung berechnet und dem Unternehmer den vollen Restbetrag vergütet. Auf entsprechende telefonische Nachfrage bei der AOK Land Brandenburg wurde dies mit Abrechnungsfehlern der MEDENT GmbH begründet und darauf hingewiesen das daraus kein Rechtsanspruch der Patienten besteht nicht bezahlen zu müssen.

Konkrete Fragen:

Welche Rechtsauffassung welcher Krankenkasse ist richtig ?

Können Beförderungsunternehmen und Versicherter der über zwei Jahren angewendeten Abrechnungspraxis im GUTEN GLAUBEN vertrauen oder kann die AOK Land Brandenburg ohne Änderungsmitteilung die Zuzahlungsforderungen ändern ?

Wer entscheidet abschließend über die Genehmigung von verordneten Krankenbeförderungen über das geeignete Beförderungsmittel(zb öff. Verkehrsmittel, Taxi, Krankenwagen), da insbesondere von der AOK Land Brandenburg sehr strittigeund auch nachgewiesen falsche Entscheidungen in jüngerer Vergangenheit getroffen wurden und welche Möglichkeiten bestehen sehr schnell gegen vermeintlich falsche Entscheidungen vorgehen zu können.

Vielen Dank schon jetzt für eine schnelle Beantwortung.


Gruss

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich auf Grundlage Ihrer Schilderung summarisch gerne wie folgt beantworte:
Die Auffassung der AOK Land Brandenburg, insbesondere der Hinweis auf Abrechnungsfehler mit einem anderen Unternehmen, erscheint fraglich. Allerdings könnte die dortige Praxis haltbar sein, wenn der i.d.R. zwischen Krankenkasse und dem jeweiligen Landesverband der Taxi- und Mietwagenunternehmer geschlossene Vertrag zur Durchführung von Krankenfahrten eine solche Regelung vorsieht. Für eine abschließende Beurteilung müsste dieser Vertrag eingesehen werden, doch gibt es Krankenkassen, die in Hin- und Rückfahrt unterschiedliche Fahrten sehen.

Fahrten zu einer ambulanten Behandlung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen nach § 60 SGB V nur noch in Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung. Dann müssen aber zehn Prozent der Kosten zugezahlt werden - mindestens fünf und höchstens zehn Euro pro Fahrt, § 61 SGB V. Die Kosten für eine aus zwingenden medizinischen Gründen notwendige Rettungsfahrt zum Krankenhaus übernehmen die Krankenkassen – nach Abzug der gesetzlichen Zuzahlung - für alle Versicherten.

Die Krankenkassen übernehmen die Fahrkosten zur ambulanten Behandlung zudem für Krebs-Patienten, die zur Strahlentherapie oder zur Chemotherapie müssen, Dialyse-Patienten und Menschen, die außergewöhnlich gehbehindert, blind oder besonders hilfsbedürftig sind.

Außerdem können Ärzte bei Erkrankungen, die von diesen Ausnahmeregelungen nicht erfasst werden, aber von ähnlichem Schweregrad sind, eine Fahrkostenübernahme verordnen. Als Voraussetzung für ärztliche Verordnung und Genehmigung durch die Krankenkasse richtet sich der Bundesausschuss nach der folgenden Definition:

Es besteht eine Grunderkrankung, welche einer Therapie bedarf, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung beeinträchtigt den Patienten derart, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.

Die Abrechnungspraxis kann für die Zukunft geändert werden – ein möglicher Vertrauensschutz bezieht sich lediglich auf die Vergangenheit. Ob diese Praxis rechtmäßig ist, können letztendlich nur die Sozialgerichte klären, welche von Seiten der Betroffenen angerufen werden können. Hier gibt es einerseits die Möglichkeit, eine einstweilige Anordnung zu beantragen und parallel nach einem ggf. erfolglos verlaufenden Widerspruchsverfahren (bei der Krankenkasse) den Klageweg zu beschreiten.

Ich hoffe, ich konnte Ihre Frage beantworten; bei Bedarf stellen Sie gerne eine kostenlose Nachfrage.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Böhler
Rechtsanwalt

SGB V § 60 Fahrkosten
(1) 1Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. 2Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. 3Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 festgelegt hat.
(2) 1Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages
1.
bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus,
2.
bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist,
3.
bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten ist (Krankentransport),
4.
bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115a oder § 115b, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39) vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung.

2Soweit Fahrten nach Satz 1 von Rettungsdiensten durchgeführt werden, zieht die Krankenkasse die Zuzahlung in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt von dem Versicherten ein.
(3) Als Fahrkosten werden anerkannt
1.
bei Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels der Fahrpreis unter Ausschöpfen von Fahrpreisermäßigungen,
2.
bei Benutzung eines Taxis oder Mietwagens, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel nicht benutzt werden kann, der nach § 133 berechnungsfähige Betrag,
3.
bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Rettungsfahrzeugs, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel, ein Taxi oder ein Mietwagen nicht benutzt werden kann, der nach § 133 berechnungsfähige Betrag,
4.
bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeugs für jeden gefahrenen Kilometer den jeweils auf Grund des Bundesreisekostengesetzes festgesetzten Höchstbetrag für Wegstreckenentschädigung, höchstens jedoch die Kosten, die bei Inanspruchnahme des nach Nummer 1 bis 3 erforderlichen Transportmittels entstanden wären.

(4) 1Die Kosten des Rücktransports in das Inland werden nicht übernommen. 2§ 18 bleibt unberührt.
(5) Im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden Fahr- und andere Reisekosten nach § 53 Abs. 1 bis 3 des Neunten Buches übernommen.

SGB V § 61 Zuzahlungen
Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht.


SGB V § 133 Versorgung mit Krankentransportleistungen
(1) 1Soweit die Entgelte für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes und anderer Krankentransporte nicht durch landesrechtliche oder kommunalrechtliche Bestimmungen festgelegt werden, schließen die Krankenkassen oder ihre Verbände Verträge über die Vergütung dieser Leistungen unter Beachtung des § 71 Abs. 1 bis 3 mit dafür geeigneten Einrichtungen oder Unternehmen. 2Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 nicht zu Stande und sieht das Landesrecht für diesen Fall eine Festlegung der Vergütungen vor, ist auch bei dieser Festlegung § 71 Abs. 1 bis 3 zu beachten. 3Sie haben dabei die Sicherstellung der flächendeckenden rettungsdienstlichen Versorgung und die Empfehlungen der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen zu berücksichtigen. 4Die für das Jahr 1999 vereinbarten und abgerechneten Preise dürfen sich gegenüber den am 31. Oktober 1998 geltenden Preisen höchstens um die nach Artikel 18 des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes festgestellte Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen je Mitglied im Jahr 1998 verändern. 5Die Vomhundertsätze sind für das Beitrittsgebiet und das übrige Bundesgebiet getrennt abzuwenden. 6Die vereinbarten Preise sind Höchstpreise. 7Die Preisvereinbarungen haben sich an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten.
(2) Werden die Entgelte für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes durch landesrechtliche oder kommunalrechtliche Bestimmungen festgelegt, können die Krankenkassen ihre Leistungspflicht zur Übernahme der Kosten auf Festbeträge an die Versicherten in Höhe vergleichbarer wirtschaftlich erbrachter Leistungen beschränken, wenn
1.
vor der Entgeltfestsetzung den Krankenkassen oder ihren Verbänden keine Gelegenheit zur Erörterung gegeben wurde,
2.
bei der Entgeltbemessung Investitionskosten und Kosten der Reservevorhaltung berücksichtigt worden sind, die durch eine über die Sicherstellung der Leistungen des Rettungsdienstes hinausgehende öffentliche Aufgabe der Einrichtungen bedingt sind, oder
3.
die Leistungserbringung gemessen an den rechtlich vorgegebenen Sicherstellungsverpflichtungen unwirtschaftlich ist.

(3) Absatz 1 gilt auch für Leistungen des Rettungsdienstes und andere Krankentransporte im Rahmen des Personenbeförderungsgesetzes.
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