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Zahnzusatzversicherung - Ersatz einer Krone


09.05.2014 10:55 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht



Ich hatte in der Vergangenheit mit meiner Versicherung recht große Schwierigkeiten, die Kosten für die anstehenden Kronen ersetzt zu bekommen und die Begründungen haben mir nie ganz eingeleuchtet und ich habe viele Beträge davon selbst zahlen müssen.

Nun ist nach 2,5 Jahren beim Essen eine dieser Kronen/Brücke zerbrochen, die jetzt ersetzt werden muss. Wird der Ersatz generell von einer Zusatzversicherung bezahlt oder gibt es Einschränkungen? Der Arzt ist sich über den Grund nicht so ganz im Klaren und hat jetzt in den Krankenkassenantrag geschrieben "unfallbedingt". Aber es hat ja keine Einwirkung von einem Dritten gegeben. Gibt es generell typische Einschränkungen bei einer privaten Zahnzusatzversicherung beim Ersatz einer vorhandenen Krone? Auch wenn die Bedingungen von Versicherung zu Versicherung unterschiedlich sein mögen, gibt es bestimmt typische Ausschlusskritierien. Können Sie mir diese nennen und bei welchen Punkten es ggf immer wieder Schwierigkeiten in der Praxis gibt. Wenn ich Anhaltspunkte habe, kann ich konkreter bei der Versicherung nachsehen und mich besser als beim letzten Mal vorbereiten.

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Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Ihre Frage ist zu undifferenziert als Ihre Frage hier vollumfänglich zu beantworten zu können. So kann hier nur aus die wesentlichen Punkte kurz eingegangen werden.

Als immer wiederkehrender und von den Versicherern angeführter Grund zur Leistungsverweigerung, ist die Vorvertraglichkeit zu nennen. Darunter ist zu verstehen, dass die Behandlung, und hierzu zählt bereits die erste diagnostische Maßnahme, bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes begonnen hat. Wurden also z.B. Röntgenbilder Ihres Gebisses angefertigt, auf denen bereits eine Behandlungsbedürftigkeit zu erkennen war, nehmen die Versicherer diesen Umstand nicht selten als Argument Ihrer Leistungsverweigerung.

Seltener ergibt sich das Problem der der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten, da die Versicherer hierzu im Rahmen des Antragverfahrens keine Fragen stellen.

Achten Sie darauf, dass die Versicherungsleistung möglichst viel Ihres Eigenanteils (!) deckt. Hier gibt es unterschiedliche Modelle, die zu vergleichen sind. Ebenfalls ist darauf zu achten, dass die von Ihnen erwarteten Leistungen auch vom Versicherungsschutz gedeckt sind (etwa Art des Implantats, Material etc). Zuletzt schauen Sie sich die Leistungsausschlüsse genau an.

Die Punkte, die im letzten Absatz genannt werden, varrieren sehr stark von Vertrag zu Vertrag und können leider nicht befriedigend beantwortet werden. Hierfür haben Sie sicherlich Verständis.

Sollten Sie sich für einen bestimmten Vertrag entschieden haben, können Sie diesen auch von fachkundigen Personen beurteilen lassen. Hierzu bieten sich im Bereich des Versicherungsrecht kundige Rechtsanwälte oder auch Versicherungsberater an.

Sollten Sie weiteren Beratungsbedarf in der Angelegenheit haben, stehe ich Ihnen gerne zur weiteren Vertretung zur Verfügung. Das hier gezahlte Honorar würde auf die weiteren anfallenden Gebühren angerechnet werden. Kontaktieren Sie mich einfach unter der angegebenen E-Mail-Adresse.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 09.05.2014 | 14:17

Vielen Dank für Ihre Antwort. Als die Krone gemacht wurde, war ich bereits bei dieser Versicherung. Insofern gibt es keine vorvertraglichen Anzeigepflichten mehr, die verletzt sein könnten. Es wurde alles offen gelegt. Es ist also letzten Endes nicht so entscheidend, was die Ursache für den Bruch ist? Ich versichere, es war keine Fremdeinwirkung, aber warum die Krone nicht gehalten hat, weiß halt keiner so recht. Ich habe halt Angst, dass es schon wieder ein Ausschlusskriterium gibt.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 09.05.2014 | 16:00

Sehr geehrte Fragestellerin,

die Entstehungsursache spielt erst dann eine Rolle, wenn der Bruch absichtlich herbeigeführt wurde. Zu dieser Annahme besteht jedoch kein Anlass. Es kann aber sein, dass Ihre Versicherung geringere Leistungen für den Fall vorsieht, dass der Bruch der Krone auf einer bestimmten Ursache beruht (Unfall etc.). Dies muss sich jedoch aus den Versicherungsbedingen ergeben. Sofern Ihre Bedingungen keine solche Regelung enthält, kann auch keine Kürzung vorgenommen werden.

Für eine genauere Beurteilung müssten mir Ihre Versicherungsbedingungen und der genauere Kenntnisse des Sachverhalts, einschließlich der bisherigen ärzltichen Behandlungen, vorliegen. Leider ist nur dann eine abschließende Beurteilung möglich. Diese können Sie gerne an meine E-Mail-Adresse schicken.

Spätestens, wenn der Versicherer die Leistungen ablehnt, sollten Sie die Angelegenheit näher prüfen lassen.

Ich wünsche Ihnen eine erfolgreiche Behandlung und verbleibe mit freundlichen Grüßen,


A. Meyer

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