Hilfe & Kontakt
Schnell einen Anwalt fragen:
 Antworten,  Anwaltsbewertungen
480.523
Registrierte
Nutzer
Anwalt? Hier lang

1
 
Frage Stellen
an unsere erfahrenen Anwälte.
Jetzt auch vertraulich
Frage Stellen
einem erfahrenen Anwalt
Jetzt auch vertraulich
2
 
Preis festlegen
Sie bestimmen, wieviel Ihnen die Antwort wert ist.
Preis festlegen
Sie bestimmen die Höhe selbst
3
Antwort in 1 Stunde
Sie erhalten eine rechtssichere
Antwort vom Anwalt.
Antwort in 1 Stunde
Rechtssicher vom Anwalt
Jetzt eine Frage stellen

Zahnzusatzversicherung Advigon (CSS) antwortet nicht


14.12.2015 15:51 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


in unter 2 Stunden

Sehr geehrte Damen und Herren,
seit dem 01.08.2009 habe ich eine Zahnzusatzversicherung bei der damaligen CSS (Tarif CSSflexi Zahnbehandlung und CSSflexi Zahnersatz top) abgeschlossen.

Anfangs hatte ich mich für eine prothetische Versorgung entschieden, dann aber doch Implantate vorgezogen.

Den entsprechenden Kostenvoranschlag habe ich 2014 bei der CSS eingereicht.
Nach ca.einjärigem Hin und Her mit ständigen Nachforderungen von Unterlagen und Verzögerungen hat mir die CSS in einem Brief vom 06.02.2015 eine Zusage erteilt.

Im Prinzip könnte die Behandlung sofort beginnen.
Ich habe aber Sorge, dass die Zusage nicht oder nicht in vollem Umfang eingehalten wird.
Deshalb habe ich am 12.11.2015 einen Brief an die Advigon Versicherung AG (Nachfolger der CSS) gesendet. Leider kein Einschreiben.

Auf Anraten meines Kieferchirurgen bat ich die Advigon, mir schriftlich die juristische und rechtliche Belastbarkeit der Zusage zur Kostenübernahme vom 06.02.2015 zu bestätigen.
Seitdem habe ich nichts gehört und mache mir weiterhin Sorgen, weil das Jahr bald endet.

Mich beschäftigen folgende Fragen:

1.Ist die Zusage zur Kostenübernahme verbindlich? Auch nach ca. einem Jahr?

2.Wie ist die Formulierug, "Wir erstatten Ihnen zusammen mit der gesetzlichen Krankenversicherung 90% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages" zu verstehen?
Ich verstehe die Formulierung so, dass ich lediglich 10% des Gesamtrechnungsbetrages übernehmen muss. Ist das richtig? kann ich mich darauf verlassen?

3. Gibt es eine festgelegte Frist, in der die Behandlung begonnen werden muß?

4. Soll ich weiter auf eine Antwort der Advigon warten oder eine Frist setzen.?
Soll ich in diesem Fall das Einschalten eines Anwaltes in Aussicht stellen?

Mit freundlichen Grüßen
C.W.
14.12.2015 | 17:10

Antwort

von


213 Bewertungen
Johannes-Meyer-Str. 11
49808 Lingen
Tel: 0591 12079427
Web: www.versicherungsrecht-meyer.com
E-Mail:
Diesen Anwalt zum Festpreis auswählen Zum Festpreis auswählen
Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

1.Ist die Zusage zur Kostenübernahme verbindlich? Auch nach ca. einem Jahr?
Die Zusage ist weiterhin gültig. Allerdings reicht die Zusage selbstverständlich nur soweit, wie sie getätigt wurde. Des Weiteren nur auf der Grundlage der Informationen, die Sie der Versicherung mitgeteilt haben. Haben sich insoweit Veränderungen ergeben, könnte die Zusage hinfällig sein.

2. Wie ist die Formulierung, "Wir erstatten Ihnen zusammen mit der gesetzlichen Krankenversicherung 90% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages" zu verstehen?
Ich verstehe die Formulierung so, dass ich lediglich 10% des Gesamtrechnungsbetrages übernehmen muss. Ist das richtig?
Das ist so nicht ganz richtig. Nur wenn die Positionen, die aus dem Gesamtrechnungsbetrag hervorgehen, vollständig erstattungsfähig sind, können Sie hiervon unter Berücksichtigung des GKV-Anteils 90 % ersetzt verlangen. Welche Kosten erstattungsfähig sind, ergibt sich aus den Tarifbedingungen. Die Formulierung enthält folglich keine (ausdrückliche) Zusage hinsichtlich der absoluten Höhe des Erstattungsbetrages. Sie können sich anhand der Formulierung daher nicht gänzlich auf die neunzigprozentige Erstattung verlassen. Diese Auskunft erteile ich Ihnen unter dem Vorbehalt, dass sich aus dem restlichen Sachverhalt nicht eine abweichende Beurteilung ergibt. So kann sich in etwa im Zusammenhang mit den eingereichten Unterlagen durchaus die Möglichkeit, dass sich die Zusage auf die eingereichten Kosten erstreckt. Eine Weigerung der Versicherung könnte vor diesem Hintergrund gegen Treu und Glauben verstoßen.

Beachten Sie aber, dass die medizinische Notwendigkeit des geplanten Eingriffs jedenfalls bejaht wurde. Sie haben daher einen Anspruch auf Ersatz der Kosten im Rahmen der tariflichen Vereinbarung.

3. Gibt es eine festgelegte Frist, in der die Behandlung begonnen werden muß?
Eine solche Frist ergibt sich nicht aus dem Gesetz. Allerdings könnte es durchaus sein, dass Sie sich nach gewisser Zeit nicht mehr auf die Zusage berufen können. Diesen Zeitpunkt rechtssicher festzulegen ist allerdings nicht möglich, da dies immer eine Einzelfallbetrachtung erfordert. Diese Einzelfallbetrachtung ist immer auch subjektiv eingefärbt. Eine Entscheidung des Gerichts kann daher nur schwer abgeschätzt werden.

4. Soll ich weiter auf eine Antwort warten oder eine Frist setzen? Soll ich in diesem Fall das Einschalten eines Anwaltes in Aussicht stellen?
Die Zusage ist für das Nachfolgeunternehmen verbindlich. Sie müssten also keine erneute Zusage einfordern. Wenn Sie die Zusage (unter Berücksichtigung des oben Gesagten) jedoch als unzureichend erachten, können Sie natürlich nochmals auffordern. Selbstverständlich können Sie auch die Beauftragung eines Anwalts androhen. Beachten Sie hierbei auch, dass sich die Versicherer zumeist in den AVB verpflichten, innerhalb der vereinbarten Frist eine Zusage zu erteilen. Schauen Sie in Ihren AVB nach.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen


Rechtsanwalt André Meyer

ANTWORT VON

213 Bewertungen

Johannes-Meyer-Str. 11
49808 Lingen
Tel: 0591 12079427
Web: www.versicherungsrecht-meyer.com
E-Mail:
RECHTSGEBIETE
Versicherungsrecht, Medizinrecht, Zivilrecht, Kaufrecht, Vertragsrecht
Durchschnittliche Anwaltsbewertungen:
4,6 von 5 Sternen
(basierend auf 60176 Bewertungen)
Aktuelle Bewertungen
5,0/5,0
Kompetent und verständlich besten Dank ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Besten Dank!!! ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Vielen herzlichen Dank für die ausführliche Beantwortung meiner Frage! ...
FRAGESTELLER