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Zahnarztabrechnung: Ist der Befundbericht mein Problem?

19.06.2012 09:02 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler


Ich habe Anfang des Jahres von einer PKV Vollversicherung in eine andere gewechselt. Ca. einen Monat später war ich bei einer Vorsorge-Untersuchung beim Zahnarzt. Das sicherheitshalber angefertigte Röntgenbild hat ergeben, dass ich zwei Teilkronen benötige (Karies im Zwischenraum). Das war letztes Jahr nicht absehbar. Die Behandlung war einwandfrei und ich habe von einem Inkassounternehmen die Rechnung erhalten, die ich dann bei meiner Versicherung eingereicht habe.

Diese will nun - so kurz nach dem Wechsel - einen Befundbericht haben, ist jedoch nur bereit den in der GOZ Nr. 75 angegeben Betrag von ca. 26,52 EUR bzw. aus Kulanz 30 EUR zu zahlen. Der Arzt verlangt jedoch rund 78 EUR. Auf den Bericht bin ich angewiesen, weil ich sonst die Kosten nicht erstattet bekomme. Im Internet habe ich gelesen, dass die GOZ nicht unbedingt angewendet wird, wenn es sich um einen Bericht fuer die Versicherung handelt (diese hat dazu ein spezielles Formular zugesendet). Nun frage ich mich, ob ich den Forderungen und dem Arbeitstempo von Arzt und Versicherung schutzlos ausgeliefert bin, d.h. mit rund 3200 EUR auf unabsehbare Zeit in Vorleistung gehen muss, bis eine Einigung gefunden wurde? Die Urlaubszeit beginnt gerade erst und Papier ist geduldig.

Bin ich verpflichtet, die volle Zahnarztrechnung auch ohne zeitnahe Anfertigung des Befundberichtes zu den vorgesehenen Preisen zu begleichen? Was ist, wenn der Arzt verhandeln will und zwischendurch noch 2 Monate Urlaub macht? Im Grunde ist es doch Nötigung, wenn der Arzt jede Wunschsumme verlangen kann, weil man sonst die Kosten nicht erstattet bekommt? Der Versicherung ist es mit Sicherheit egal.

Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Zunächst einmal rate ich, die Leistungsbeziehung zwischen Ihnen und dem Zahnarzt sowie zwischen Ihnen und dem Versicherer streng zu trennen. So richtet sich die Erstattung des Versicherers nach dem geschlossenen Versicherungsvertrag, die Leistungspflicht gegenüber dem Zahnarzt nach den dort getroffenen Vereinbarungen.

Hinsichtlich der Leistungspflicht des Versicherers gilt:

Nach § 14 VVG bzw. § 6 I MB/KK wird die Leistung des Versicherers erst fällig, wenn der Versicherer die für die Leistungsprüfung notwendigen Erhebungen abgeschlossen und die geforderten Nachweise erbracht sind. Die entsprechende Auskunftsobliegenheit ist in § 9 II MB/KK enthalten.

Fordert der Versicherer insofern einen Befundbericht des behandelnden Arztes an, um seine Leistungspflicht zu prüfen, wird er jedenfalls bis zu dessen Erhalt, seine Leistungspflicht verneinen, wozu er berechtigt ist, soweit dieser Befundbericht objektiv notwendig ist.

Liegen die notwendigen Erhebungen vor und erfolgt dennoch keine Leistung, können Sie den Versicherer zur Leistung mahnen und in Verzug setzen und notfalls den Verzögerungsschaden geltend machen.

Hinsichtlich der Leistungspflicht gegenüber dem Zahnarzt gilt:

Der Zahnarzt ist gemäß § 1 I GOZ verpflichtet, seine beruflichen Leistungen nach der GOZ/GOÄ abzurechnen. Dazu gehört auch der von einem Patienten bzw. dessen Versicherer angeforderte Befundbericht, es sei denn es wurde eine anderweitige Vergütungsvereinbarung getroffen.

Der ausführliche schriftliche Befundbericht ist in GOÄ 75 geregelt. Dieser beträgt in durchschnittlichen Fällen 17,43 € (2,3facher Satz) und bei Anwendung des 3,5fachen Gebührensatzes 26,53 €.

Daher rate ich, den Zahnarzt aufzufordern, diese Leistung ordnungsgemäß nach der GOÄ/GOZ abzurechnen oder die anderweitige Vergütungsvereinbarung vorzulegen.

Ungeachtet dessen sind Sie gegenüber dem Zahnarzt zur Leistung verpflichtet, auch wenn der Versicherer nicht leisten sollte; der Zahnarzt ist aber nicht berechtigt, jede Wunschsumme zu verlangen, sondern an die GOZ bzw. die getroffenen Vergütungsvereinbarung gebunden. Insofern dürfte auch zuvor ein entsprechender Heil- und Kostenplan erstellt worden sein.

Da Auseinandersetzungen mit privaten Krankenversicherern jedoch nicht unüblich sind, besteht grundsätzlich die Möglichkeit, die Zahlung an den Arzt insofern zeitlich hinauszuschieben, bis eine Erstattung durch den Versicherer erfolgt ist. Dies erfordert jedoch ein entsprechendes Einverständnis mit dem Zahnarzt / Verrechnungsstelle.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.

Gerne stehe auch ich Ihnen bei der weiteren Durchsetzung Ihrer Interessen zur Verfügung. Sollten Sie dies wünschen, können Sie sich jederzeit - gerne auch per eMail - mit mir in Verbindung setzen.


Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen



Martin P. Freisler
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Fachanwalt für Versicherungsrecht

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