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Widerspruch -SGB XII §32 Abs.2 +3- will PKV behalten nicht in GK wechseln

06.05.2008 00:25 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


21:10

Sehr geehrte Damen und Herren,

aufgrund der fortwährenden Unterhaltspflichtverletzung seitens des getrenntlebenden Ehemannes musste ich zum 2. Male binnen 10 Monaten Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes bei der Arge beantragen.
Ich bin seit 15 Jahren Mitglied bei der PKV, der 10 jährige Sohn ist bei mir mitversichert. Der Noch-Ehemann hat keinen bestehenden Vertrag mehr, eine sog. Familienversicherung gab es nie.
Aufgrund eines "Fehlers" des Sachbearbeiters erhielt ich im Sommer 07 für 2 Monate die Grundsicherung darlehensweise und keine Hilfestellung wegen der PKV. Ich kam in den qualifizierten Zahlungsverzug und war ausserdem monatelang unversichert.
Nun verlangt die neue Sachbearbeiterin, dass ich in eine gesetzliche Kasse wechsle und die PKV kündige oder ruhen lasse. Weil während des sog. qualif. Zahlungsverzuges eine chronische Erkrankung diagnostiziert wurde, liegt die Frage nach der Kostenerstattung der Ärzte noch zur Klärung beim PKV Ombudsmann (sozialer Nachteil und soziale Härte durch qualif. Zahlungsverzug).
Ich bin neben der Jobsuche, um aus der Abhängigkeit und Erwerbslosigkeit zu kommen, dabei einen Businessplan zur weiteren Selbständigkeit zu erstellen und will die PKV nicht verlassen. Zum Einen als letzter Rest an Menschenwürde, zum Anderen wegen einer Nachoperation in einigen Jahren, die bereits früher kulanterweise im Ausland bewilligt wurde und beim selben Arzt wieder durchgeführt werden soll.

Wie kann ich den Widerspruch entsprechend begründen, dass mir wenigstens anteilig für mich und meinen Sohn die Kosten bezahlt werden und ich nicht in eine gesetzliche Kasse wechseln muss?

Der aktuelle Bescheid sichert Leistungen vom 01.04- 31.08 und demnächst soll ein Amtsarzt wegen der chronischen Erkrankung befragt werden. Die PKV Kosten liegen für meinen Sohn und mich bei 560 €.
Leider funktionierte mein Internet tagelang nicht und nun läuft die Frist...es eilt!

Danke im voraus für Ihre geschätzte Aufmerksamkeit
Gruss aus München

06.05.2008 | 00:57

Antwort

von


(41)
Spöttinger Straße 14 b
86899 Landsberg
Tel: 08191 94 45 45
Web: http://www.basener.de
E-Mail:

Sehr geehrter Ratsuchender,

zunächst möchte ich darauf hinweisen, dass dieses Forum lediglich die Funktion hat, Ihnen einen ersten Überblick über die Rechtslage zu geben.

Eine persönliche Beratung/Vertretung kann und soll hierdurch nicht ersetzt werden.

Hinzufügen oder Weglassen wesentlicher Tatsachen kann zu einer anderen Beurteilung des Falles führen.

Unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsangaben und des von Ihnen gebotenen Einsatzes beantworte ich Ihre Fragen wie folgt:

Wer ALG II bezieht, ist kraft Gesetzes (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V ) in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Besteht bei Beginn des ALG II-Bezugs ein privater Krankenversicherungsvertrag, ist der Versicherungsnehmer (ggf. auch rückwirkend) zur Kündigung des privaten Krankenversicherungsvertrages berechtigt. Sie müssen daher im Rahmen des SGB II nicht in die gesetzliche KV wechseln, sondern Sie sind im Leistungsbezug automatisch in der GKV versichert.

Selbstverständlich können Sie die PKV daneben auch behalten, die Beiträge müssen Sie allerdings selber bezahlen.

Ihren PKV-Vertrag können Sie in der Regel aber gegen einen geringen Betrag ruhen lassen, so dass Sie zB bei Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit hier in der Regel ohne erneute Gesundheitsprüfung wieder einsteigen könnten.

Spezielle Gründe kann ich vorliegend leider nicht erkennen, die Ihren Wunsch nach Beitragstragung der PKV-Beiträge im Rahmen der SGB II-Leistungen wichtiger erscheinen lassen als der sparsame Umgang mit Steuergeldern, zu welchem der Staat verpflichtet ist.

Allein der Amtsarzt mag hier noch Gründe entdecken, die für die PKV sprechen, falls andernfalls aufgrund Ihrer chronischen Erkrankung auf den Sozialleistungsträger hohe ergänzende Leistungen neben der GKV zukommen könnten.

Diesen Punkt sollten Sie im Rahmen der Widerspruchsbegründung hervorheben, wobei Sie den Widerspruch grundsätzlich auch ohne Begründung einreichen können. Ohnehin wird das Widerspruchsverfahren in der Regel zu keinem anderen Ergebnis führen, hier können Sie im Normalfall nur auf das Sozialgericht hoffen und bis hier Entscheidungen kommen, wird es dauern, so dass Sie ggf. auch ein Eilverfahren zur Klärung in Betracht ziehen sollten. Gerne stehe ich Ihnen hier für weiteres zur Verfügung, ggf. melden Sie sich einfach mal ganz unverbindlich direkt per Email, wenn Sie möchten.

Ich hoffe, dass ich Ihre Anfrage richtig verstanden habe und dass Ihnen meine Ausführungen weiterhelfen, auch wenn vieles vielleicht nicht unbedingt das ist, was Sie hören wollten.

Selbstverständlich stehe ich Ihnen auch im Rahmen der Nachfragemöglichkeit zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

Claudia Basener
Rechtsanwältin


Rückfrage vom Fragesteller 07.05.2008 | 16:37

Sehr geehrte Frau Rechtsanwältin Basener,

herzlichen Dank für Ihre schnelle Antwort und den Hinweis auf den Amtsarzt und mögliche ergänzende Leistungen.
Leider muss ich dem Punkt "automatisch in der GKV versichert" widersprechen. Aufgrund dieser Annahme kam ich in die Situation monatelang keinen Versicherungschutz zu haben. Als ALG II Bezieher muss man mit dem Bescheid persönlich an eine selbst gewählte GKV herantreten und um Versicherungsschutz bzw. Aufnahme bitten. Der Bescheid dient als Instrument, um dort anfragen zu können, automatisch passiert das Nicht. Nach 15 Jahren PKV Zugehörigkeit ist eine GKV dann eben nicht um Aufnahme gewillt und somit leicht zu finden.
Das Ruhen des PKV Vertrages bringt leider doch eine erneute Gesundheitsprüfung und damit ggf. höhere Beiträge mit sich, weswegen auch diese Variante eher nur Nachteile bringt.
Gruss ins schöne Landsberg
aus dem Münchner Westen

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 11.05.2008 | 21:10

Vielen Dank für Ihre Nachfrage.

Ich möchte doch noch einmal klarstellen, dass Sie durch den Leistungsbezug gemäß § 186 Abs. 2 a SGB V mit dem Tag an um 0.00 Uhr, von dem an die Leistung bezogen wird, in der GKV pflichtversichert sind.

Daran ändert sich auch nichts dadurch, dass Sie 15 Jahre in der PKV versichert waren/sind.

Die Pflichtversicherung wegen ALG II-Bezugs erfasst auch Personen, die zuvor in einer gesetzlichen KV freiwillig versichert waren, Mitglied einer PKV sind, oder noch gar nicht krankeversichert waren.

Nach all diesen Dingen wird hier nicht gefragt, die GKV muss Sie sogar aufnehmen wenn Sie bereits 55 Jahre alt sind.

Wobei ich nochmal klarstellen möchte, dass die Versicherungspflicht nur durch den Bezug von Regelleistungen, Leistungen für Mehrbedarfe oder Leistungen für Unterkunft und Heizung begründet wird.

Die Ausübung des Krankenkassenwahlrechts ist in den §§ 173 - 175 SGB V geregelt. Danach können Sie in etwa jede beliebige Krankenkasse wählen, ein Ablehnungsrecht der Krankenkasse besteht nicht!! Ich schätze, dass wird von einigen Sachbearbeitern leider übersehen.

Das ist vergleichbar mit dem Fall, dass Sie eine versicherungspflichtige Beschäftigung aufnehmen - dann muss Sie die GKV (sofern Sie unter 55 Jahre alt sind) auch wieder aufnehmen, egal wie krank Sie sind oder ähnliches.

Sie hätten jedoch grundsätzlich auch bis spätestens innerhalb von drei Monaten nach Beginn des Leistungsbezuges und damit der Versicherungspflicht einen Befreiungsantrag stellen können (wurden Sie von der ARGE darauf hingewiesen als Sie die von Ihnen geschilderte Problematik vorgetragen haben?), dann hätten Sie die Möglichkeit, dass die ARGE Ihnen für diesen Leistungsbezug zumindest einen Zuschuss in Höhe des Betrages für die Pflichtversicherung bezahlen müsste, wenn Sie Ihren PKV-Vertrag während des Leistungsbezuges aufrecht erhalten.

Wie Sie sehen, das alles ist relativ komplex, so dass ich Ihnen doch anbieten möchte, sich ggf. mal unverbindlich per Email bei mir zu melden, vielleicht gibt es ja doch noch weitere Möglichkeiten etwas zu erreichen, wobei ich hierzu jedoch ohne Prüfung des genauen Schriftverkehrs von hier aus keine Aussage treffen kann.

Viele Grüße und schöne Pfingsten,

Claudia Basener

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