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Widerspruch Ablehnung stationäre Reha durch Krankenkasse

17.05.2012 21:22 |
Preis: ***,00 € |

Generelle Themen


Beantwortet von

Rechtsanwältin Dr. Corina Seiter


Sehr geehrte Damen und Herren,

der Antrag meiner Mutter auf stationäre Rehabilitation wurde durch ihre Krankenkasse abgelehnt mit der Begründung, dass diese erst genehmigt werden kann, wenn alle ambulanten Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft wären.
Meine Mutter (*1943) hat eine angeborene Hüftdysplasie der rechten Hüfte.
Sie war bis zum Renteneintritt mit 60 Jahren voll berufstätig.
Im Jahr 1983 wurde aufgrund Überbelastung der linken Hüfte ein links ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt. 1994 wurde dieses dann in Folge der Abnutzungserscheinungen durch ein neues Gelenk ersetzt. Ein Jahr später wurde die rechte Hüfte durch ein künstliches Hüftgelenk ersetzt. Es kam zu Komplikationen; sie musste mehrfach von der Reha zurück in die Klinik.
Im letzten Jahr brach sie sich bei einem Sturz das Sitzbein zweifach und hat seitdem erhebliche Probleme. Sie nutzt einen Stock und leidet unter starken Rückenschmerzen.
Meine Mutter lebt allein; die letzte Kur liegt mehr als 9 Jahre zurück. Das genaue Datum kann bei Bedarf nachgereicht werden.
Ich wäre Ihnen sehr dankbar, wenn der Widerspruch zur Genehmigung einer stationären Reha führen würde.

vorab herzlichsten Dank für Ihre Unterstützung.

Sehr geehrte Fragende,

die Krankenkasse wird sich wohl auf § 40 SGB V berufen.

Hiernach ist Folgendes geregelt:

"Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c besteht."

D.h. Sie brauchen unbedingt eine Bescheinigung vom Arzt, dass diese ambulanten Möglichkeiten eben nicht ausreichend sind, um Ihrer Mutter weiter zu helfen.

Daher rate ich Ihnen, unverzüglich ein solches Schreiben anzufordern, da ansonsten die Erfolgsaussichten schwierig sein dürften und die Frist zum Widerspruch einzuhalten wäre.

Ob andere Voraussetzungen ebenfalls noch fehlen, kann anhand Ihrer Schilderung hier nicht geprüft werden.

Ich habe Ihnen eine Email geschrieben und verbleibe mit den besten Wünschen zum Feiertag


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