Wechsel GKV zu PKV als Arbeitnehmer

Question

Folgender Sachverhalt: Zum 01.01.2014 bin ich als Angestellter von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in die private Krankenversicherung (PKV) gewechselt. Voraussetzung dafür ist bekanntlich das erlöschen der Versicherungspflicht in der GKV.
Diese erlischt mit dem erstmaligen Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) im Vorjahr. (in meinem Fall 2013)
In meinem Fall ist es nun so, dass ich die JAEG auf Monatsbasis erstmals im Juni 2013 überschritten habe. Die JAEG für das Gesamtjahr 2013 (alle Monatseinkünfte addiert) wurde nicht überschritten.

Dennoch waren mein Arbeitgeber, mein Versicherungsberater bei der PKV und ich (nach ausführlicher Recherche im Netz) der Meinung, dass ein Wechsel möglich ist. Die argumentative Grundlage dafür ist sehr anschaulich im Wikipedia-Artikel zur JAEG beschrieben.
Demnach reicht es aus, wenn ich auch nur einen Monat des Vorjahres das Zwölftel der JAEG überschreite, sofern davon auszugehen ist, dass das Einkommen auch im Folgejahr konstant über der JAEG liegt. Da dies auch der Kenntnisstand des Versicherungsberaters war (vielleicht auch nicht ganz uneigennützig), haben wir den Wechsel eingeleitet. Der Arbeitgeber hat mich bei der GKV abgemeldet. Diese Abmeldung hat die GKV schriftlich bestätigt! Ohne diese Bestätigung hätte die PKV den Vertrag mit mir gar nicht aufgesetzt.

Soweit war alles gut. Dachte ich zumindest bis zum Ende letzter Woche. Der Berater der PKV rief mich an mit der Info, dass die GKV Ihre Abmeldebestätigung zurückzieht und ich dort ab sofort wieder pflichtversichert sei.
Begründung der GKV ist, dass ich 2013 nicht über der JAEG gelegen habe. Man beruft sich dabei auf § 6 Absatz 4 SGB V . Darin steht geschrieben:

„Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird."

Die Sacharbeiterin der GKV interpretiert diesen Satz so, dass das addierte Einkommen des Kalenderjahres über der JAEG für das Gesamtjahr liegen muss um versicherungsfrei zu werden.
Meiner Meinung nach, kann man diesen Satz nicht zwangsläufig so interpretieren. Dafür ist er viel zu schwammig formuliert.
Dieser Satz würde in meinen Augen auch nicht dadurch verletzt, wenn die JAEG auf Monatssicht irgendwann unterjährig das erste Mal überschritten würde, wie in der Sichtweise meines Beraters und mir.

Wer ist nun im Recht? Da ich noch recht jung und ledig bin, ist das Einsparpotential der der PKV ggü. der GKV erheblich. Deshalb möchte ich das nicht auf mir sitzen lassen und eben erst 2015 wechseln.

Rechtsanwalt Michael Grübnau-Rieken, LL.M., M.A. · Accepted Answer

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Die GKV bezieht sich auf § 6 SGB V und schaut dabei rückwärts auf das Kahr 2013, was aber nicht im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG liegt.

Es muss zu erwarten sein, dass das zukünftige Jahresarbeitsentgelt über der JAE liegt. Dieses Entgelt muss jeden Augenblick feststellbar sein (vgl. BSG SozR Nr. 50 zu § 165 RVO), da hiervon der Status des Versicherten abhängt.

Es kommt also auf eine vorausschauende Betrachtungsweise an.(BSG NZS 1994, 21 ff.).

Das Entgelt muss nicht für ein Jahr gesichert sein, mit ihm muss nur mit hinreichender Sicherheit gerechnet werden können (vgl. BSG SozR Nr. 50 zu § 165 RVO).

Das gilt vor allem auch für die Fälle, in denen das Arbeitsentgelt schwankt oder üblicherweise nicht nur mit einem Arbeitsverhältnis zu rechnen ist (vgl. BSG SozR Nr. 49 zu § 165 RVO).

Auch ein kürzerer Zeitraum als ein Jahr kann zur Berechnung herangezogen werden (vgl. BSG SozR Nr. 66 zu § 165 RVO).

Die einmal getroffene Prognose (BSG SozR Nr. 49 zu § 165 RVO) bleibt für die Frage der Versicherungspflicht auch maßgebend, wenn sich nachträglich die Fehlerhaftigkeit dieser Prognose herausstellt. Etwas anderes gilt aber, wenn sich die anfängliche Unrichtigkeit der Prognose im Nachhinein derart bestätigt. Hier kann mit Wirkung für die Zukunft die Versicherungspflicht sofort beginnen bzw. enden (BeckOK SozR/Ulmer SGB V § 6 Rn. 9).

Aus der vorausschauenden Betrachtungsweise muss sich also ergeben, dass Sie die JAEG dauerhaft überschreiten werden.

§ 6 Abs. 4 S. 1 schiebt die Wirkung des Überschreitens der Grenze in einer bestehenden Beschäftigung grundsätzlich auf das Ende des Kalenderjahres hinaus.

Überschreitet das Entgelt nach Eintritt von Versicherungsfreiheit die JAE-Grenze nicht mehr, tritt sogleich Versicherungspflicht ein (ggf. mit dem Befreiungsrecht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1).(Becker/Kindgreen, SGB V, § 6 Rn. 15).

Also reicht die einmalige Überschreitung nicht aus, wenn nicht dauerhaft zu erwarten ist, dass das Gehalt über der JAEG liegen wird.

Damit dürfte die GKV dann Recht haben.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Wechsel GKV zu PKV als Arbeitnehmer

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht

Zusammenfassung:
Versicherungsfreiheit tritt dann ein, wenn nach vorausschauender Betrachtungsweise das Gehalt die Jahresarbeitsentgeltgrenze dauerhaft überschreiten wird.

Wechsel GKV zu PKV als Arbeitnehmer

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht

Zusammenfassung: Versicherungsfreiheit tritt dann ein, wenn nach vorausschauender Betrachtungsweise das Gehalt die Jahresarbeitsentgeltgrenze dauerhaft überschreiten wird.

Zusammenfassung:
Versicherungsfreiheit tritt dann ein, wenn nach vorausschauender Betrachtungsweise das Gehalt die Jahresarbeitsentgeltgrenze dauerhaft überschreiten wird.