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Wechsel GKV --> PKV (Verischerungsfall) § 1,2 MB/KK

| 24.01.2015 20:27 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Sehr geehrte Anwältin
Sehr geehrter Anwalt

Ich möchte von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln. Durch eine Annahmegarantie der privaten Krankenversicherung würde es zu keinem Risikoausschluss und zu einem maximalen Risikozuschlag von 30% kommen.

Zur Zeit bin ich noch in der GKV. Ich bin wegen Depressionen in Behandlung. Als chronische Krankheit würde hier auch nach dem Wechsel in die PKV Behandlungsbedarf bestehen. Weiterhin hatte ich vor Jahren eine Operation und habe mich wegen einer Narrenkorrektur erkundigt. Indem die Narbe die Beweglichkeit einschränkt, wäre diese Operation in kommender Zeit medizinisch notwendig. Bei den Gesundheitsfragen wurden sowohl die bestehen Krankheiten als auch die geplanten Behandlungen (Operation, Weiterbehandlung) angegeben. Beide Krankheiten wären m.E. jeweils als Versicherungsfall zu beurteilen.

Wie ist die rechtliche Lage bei einem Wechsel in die PKV hinsichtlich des Ausschluss der Leistungspflicht unter Annahme eines (einheitlichen) Versicherungsfalls nach § 2 I 2 MB/KK i.V.m. § 1 II 1 MB/KK zu beurteilen, wenn Krankheiten bestehen, welche auch bei den Gesundheitsfragen angegeben werden? Besteht hier dann auch eine Leistungsfreiheit der PKV (sekundäre Risikobegrenzung)?

Vielen Dank für eine Antwort.

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Die Gesundheitsfragen dienen in erster Linie dazu, abzuklären, ob einem Versicherungsantrag überhaupt entsprochen wird und zur Festlegung evtl. Leistungsausschlüsse und Risikozuschläge. Wenn kein Leistungsausschluss in dem Versicherungsvertrag enthalten ist, bestimmt sich die Leistungspflicht nach den jeweils zugrunde liegenden Tarifen und Versicherungsbedingungen.

§ 1 Abs. 2 der MB/KK bestimmt den Begriff des Versicherungsfalls wie folgt:
"Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht (...)"

Nach der Rechtsprechung bedeutet das, dass der Versicherungsfall grds. mit der ersten Inanspruchnahme des Arztes oder der ärztlichen Tätigkeit, die durch die Erkrankung verursacht wurde, beginnt. Dazu gehören grds. auch Untersuchungen, die zur Diagnosefindung dienen, das Stellen das Diagnose als solcher und die anschließende Behandlung bis dem Ende der Behandlungsbedürftigkeit (vgl. z. B. BGH, VersRm1978, 362; LG Dortmund, <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=NJW-RR%202008,%20118" target="_blank" class="djo_link" title="LG Dortmund, 27.09.2007 - 2 S 12/07: Private Krankenversicherung; Vorvertraglichkeit">NJW-RR 2008, 118</a> ).

Abgestellt wird also hauptsächlich auf den Zeitpunkt, wann der Arzt tätig wurde, die Diagnose gestellt wurde und wann die Behandlung begonnen wurde.

Betreffend die Depression ist nach Ihren Angaben davon auszugehen, dass sowohl die Diagnosestellung als auch der Behandlungsbeginn vor dem Versicherungsbeginn in der PKV lag und weiterhin Behandlungsbedürftigkeit besteht. Bei der Narbenkorrektur liegt ggf. die Diagnose und die Behandlungsnotwendigkeit vor dem Vertragsbeginn in der PKV. Die Behandlung selbst scheint dagegen wohl noch nicht begonnen zu haben.

§ 2 Abs. 1 MB/KK bestimmt den Versicherungsbeginn wie folgt:
"(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen
Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet (...)"

Damit die Versicherung leistungspflichtig wird, muss also der Versicherungsvertrag geschlossen, der Zeitpunkt des Versicherungsbeginns eingetreten und die Wartezeit abgelaufen sein. Darüber hinaus darf der Versicherungsfall nicht vorvertraglich sein.

Die Vorvertraglichkeit bestimmt sich dabei wieder nach den Grundsätzen, die ich zu § 1 MB/KK dargestellt habe, es wird also im wesentlichen abgestellt auf die Diagnosestellung und den Beginn der Behandlung bzw. Behandlungsbedürftigkeit.

In Ihrem Fall könnte daher für die Behandlung der Depressionen durchaus eine Vorvertraglichkeit vorliegen. Dies gilt vor allem dann, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen war, sondern die laufende Behandlung fortgesetzt werden soll. Hier käme m. E. eine Leistungsfreiheit für die PKV in Betracht, wenn von einem einheitlichen Versicherungsfall ausgegangen wird.

Wegen der Narbenkorrektur lässt sich die Frage der Vorvertraglichkeit nicht eindeutig beurteilen. Hier kommt es darauf an, inwieweit schon eine Diagnostik und eine evtl. weitere ärztliche Tätigkeit begonnen haben. Wurde bislang nur die Diagnose gestellt, aber noch keine Behandlung begonnen oder bestand noch keine Behandlungsdürftigkeit, wäre die PKV u. U. zur Übernahme der Behandlungskosten für die OP leistungspflichtig. Soweit schon eine ärztliche Tätigkeit über die reine Diagnosestellung im Sinne einer Behandlung erfolgt ist, könnte hier aber auch eine Leistungsfreiheit wegen Vorvertraglichkeit gegeben sein.

Sie sollten daher - soweit möglich - die Frage der Kostenübernahme für die Weiterbehandlung der Depressionen und für die geplante Operation im Vorfeld und möglichst noch vor Abschluss des Vertrags mit der Versicherung abklären. Ich gehe davon aus, dass Ihr Wechsel zur PKV wohl auch entscheidend mit davon abhängt, ob diese Kosten übernommen werden.Deshalb ist es ratsam, diese Frage auch möglichst vor Abschluss des Versicherungsvertrags verbindlich mit der jeweiligen Versicherung zu klären. Da die Krankheiten von Ihnen in den Gesundheitsfragen angegeben wurden, müsste die Versicherung auch Auskunft dazu erteilen können, inwieweit eine Kostenübernahme möglich ist.

Falls die Kostenübernahme erklärt würde, sollten Sie sich dies unbedingt schriftlich bestätigen lassen.

Ausgehend von Ihren Angaben kann ich jedoch nicht ausschließen, dass für beide Erkrankungen eine Leistungsfreiheit nach § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK greifen könnte.

Sofern die PKV eine Vorvertraglichkeit verneint und die Kosten für beide Erkrankungen übernehmen würde, sollten Sie zudem daran denken, dass es womöglich Wartezeiten gibt, die Sie einhalten müssen. Für Psychotherapien beträgt die Wartezeit üblicherweise 8 Monate und für alle anderen Erkrankungen/Behandlungen 3 Monate. Es gibt allerdings Möglichkeiten, die Wartezeit durch Vorlage entsprechender ärztlicher Nachweise oder durch Anrechnung der Vorversicherung in der GKV u. U. zu verkürzen.

Ich hoffe, ich konnte Ihre Frage damit beantworten und wünsche Ihnen alles Gute.

Mit freundlichen Grüßen

Silke Jacobi
Rechtsanwältin

Rückfrage vom Fragesteller 27.01.2015 | 11:53

Sehr geehrte Frau Jacobi

Vielen Dank für die schnelle und nette Antwort.

Wenn ich Sie richtig verstehe, besteht der Leistungsausschluss auch dann, wenn der Versicherer den Vertrag angenommen hat (und keine Leistungen ausgeschlossen hat), obwohl ich ihn über die bestehenden/geplanten Behandlungen informiert habe?

Als Lösung wäre einerseits eine (vorherige) Leistungszusage ratsam oder eine Bestätigung der Ärzte, dass die Krankheiten aktuell keine Heilbedürftigkeit erfordern (ich hatte oben die Fälle vereinfacht als "Extremfälle" dargestellt).

Vielen Dank für die tolle Auskunft.

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 27.01.2015 | 13:59

Sehr geehrter Fragesteller,

ja, Sie haben meine Antwort richtig verstanden, dass auch dann, wenn im Vertrag kein ausdrücklicher Leistungsausschluss für bestimmte Erkrankungen enthalten ist, wegen Vorvertraglichkeit eine Leistungsausschluss bestehen kann.

Die Angaben über bestehende Erkrankungen und evtl. geplante Behandlungen dienen der Versicherung meist nur dazu, zu prüfen, ob der Antrag überhaupt angenommen werden soll und ob Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge in den Vertrag aufzunehmen sind. Eine Leistungszusage besteht darin aber eben noch nicht, selbst wenn im Vertrag keine Ausschlüsse aufgenommen werden.

Die sicherste Lösung wäre, wenn die Versicherung eine Leistungspflicht im Falle der Weiterbehandlung vor Vertragsschluss zusagen würde. Allerdings muss sich die Versicherung darauf nicht einlassen.

Wenn eine ärztliche Bestätigung oder eine ärztliche Diagnose besteht, dass die Behandlung abgeschlossen ist und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht, wäre es denkbar, dass bei einem erneuten Auftreten der Erkrankung von einem neuen Versicherungsfall ausgegangen werden kann, sodass dann die PKV leistungspflichtig wäre. Dies gilt aber natürlich nur dann, wenn die Krankheit zur Zeit des Versicherungsverhältnisses tatsächlich nicht mehr behandlungsbedürftig war und es sich nicht nur um ein Gefälligkeitsattest des Arztes handelt.

Ich hoffe, Ihre Nachfragen damit beantwortet zu haben.

Mit freundlichen Grüßen

Silke Jacobi
Rechtsanwältin

Bewertung des Fragestellers 27.01.2015 | 19:47

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