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Vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung


09.09.2013 10:05 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Tamás Asthoff



Sehr geehrte Damen und Herren,

mit zu beginn meines Studiums (Oktober 2006) hatte ich mich Privatversichert und bin aus der GKV ausgetreten. Zum 01.10.2012 wechselte ich meine PKV und beantwortete Fragen zu meinen Vorerkrankungen, welche ich im anfang/mitte 2012 angab.

In meinen Fall gab ich eine Hausstauballergie an und Behandlungen in diesem Zusammenhang wurden ausgeschlossen (Beitrag blieb gleich). Leider vergass ich aber zwei Termine beim Orthopäden zwecks Einlagen, welche ich auch erhielt. Diese waren im Jahr 2008 und Nov 2011. Die Einlagen wurden verschrieben, aber ich leide glücklicherweise noch unter keine Schmerzen.

Nun war ich wieder beim Orthopäden und habe mir neue Einlagen verschreiben lassen und diese Rechnungen inkl. der Überweisung vom Allgemeinmediziner eingereicht.

Die PKV hat mir nun daraufhin ein Schreiben zur Befreiung der Ärztlichen Schweigepflicht meines Orthopäden gesendet. Auf welches ich bis dato nicht reagiert habe.

Daraus ergeben sich nun meine Fragen:
1. sollte ich die Auskunft verweigern (aufgrund des Datenschutz u.a.), denke ich wird die PKV mir die Leistungsansprüche verweigern?
2. Die Verweigerung der Leistungsansprüche betrifft nur diesen konkreten Fall?
3. Wird dies aber darüber hinaus weitere Konsequenzen haben?
Das ich kein Anspruch auf Orthopäde dann wohl hätte, wäre zu verschmerzen, da mein Studium nicht mehr allzulange läuft und ich dann zurück in die GKV wechseln könnte.

4. sollte ich die Auskunft geben. Was würde auf mich zu kommen? Wäre auch arglistige Täuschung bzw. Rückabwicklung möglich?
Mit einer Beitragsanpassung oder Ausschluss von Orthopädischen Leistungen könnte ich leben.

Vielen Dank für Ihre Bemühungen.

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Sehr geehrter Fragesteller,

Vielen Dank für die gestellte Frage.

Sie müssen den Orthopäden nicht von der Schweigepflicht entbinden.Jedoch gilt dies nur theoretisch (vgl.§ 19 VVG ff.). Verweigern Sie nämlich die Anforderung von ärztlichen Unterlagen oder die Beantwortung von Fragen durch den Arzt, so wird der Versicherer seine Leistungsprüfung ggf. nicht beenden können und hat am Ende sogar das Recht, eine Erstattung zu verweigern. Dies gilt dann aber nur für den entsprechenden Problemkreis. Für Ihre eigenen Angaben gilt jedenfalls eine Auskunftspflicht aus dem Versicherungsvertragsgesetz.

Sind in Ihrem Versicherungsantrag Angaben nicht enthalten, nach denen ausdrücklich und schriftlich gefragt wurde, so haben Sie dann möglicherweise eine so genannte „Anzeigepflichtverletzung" begangen. Das berechtigt den Versicherer , nachträglich einen Zuschlag zu verlangen, oder unter Umständen und unter Abwägung des Einzelfalles sich vollständig aus dem Vertrag zu lösen. Dies ist die schlechteste Variante, denn dann haben Sie keinen Versicherungsschutz.Zudem wird der Vorgang für alle nachfolgenden Versicherer sichtbar sein!

Jedoch kommt es hier, wie immer, auf den Einzelfall an, und mit geschickter Darstellung halte ich in Ihrem Fall einen Versicherungsausschluss eher für unwahrscheinlich.Garantieren lässt es sich freilich nicht, doch gehe ich von einer Vertragsanpassung oder nur teilweisem Leistungsausschluss aus.

Arglistige Täuschung und Rückabwicklung sind möglich, wenn Vorsatz nachgewiesen wird (§ 22 VVG). Die Krankenkasse könnte Leistungen zurückfordern und den Vertrag für nichtig erklären, aber auch dies halte ich für unwahrscheinlich. Dem sollten Sie zuvorkommen, indem Sie die fehlenden Angaben mit Fahrlässigkeit erklären, und sich auch mit dem Ausschluss von orthopädischen Leistungen bereit erklären.




Mit freundlichen Grüßen aus Bielefeld
T.Asthoff

Nachfrage vom Fragesteller 09.09.2013 | 11:01

Sie müssen den Orthopäden nicht von der Schweigepflicht entbinden.Jedoch gilt dies nur theoretisch (vgl.§ 19 VVG ff.). Verweigern Sie nämlich die Anforderung von ärztlichen Unterlagen oder die Beantwortung von Fragen durch den Arzt, so wird der Versicherer seine Leistungsprüfung ggf. nicht beenden können und hat am Ende sogar das Recht, eine Erstattung zu verweigern. Dies gilt dann aber nur für den entsprechenden Problemkreis. Für Ihre eigenen Angaben gilt jedenfalls eine Auskunftspflicht aus dem Versicherungsvertragsgesetz.
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1. Das heißt nur Rechnungen bzw. Erstattungen im Zusammenhang mit dem Orthopäden würden dann nicht und auch in Zukunft nicht erstattet werden? Ich hatte zeitgleich noch andere Rechnungen eingereicht, welche aber in keinen Zusammenhang mit dem Orthopäden stehen (ein Medikament, wurde bis dato immer erstattet).
2. sollte ich die Auskunft verweigern, wäre es für den Versicherer möglich in Zukunft bei meinen Hausarzt Informationen bzgl. Vorgeschichten einzuholen, welche nicht nur auf konkrete Behandlungen bezogen wären (welche dann nicht mit Orthopädischen Maßnahmen im Zusammenhang stünden).

Sind in Ihrem Versicherungsantrag Angaben nicht enthalten, nach denen ausdrücklich und schriftlich gefragt wurde, so haben Sie dann möglicherweise eine so genannte „Anzeigepflichtverletzung" begangen.
>>
Ich sollte alle Ambulanten Behandlungen der letzten 3 Jahre angeben. In welche die Behandlung im Nov 2011 fällt.

Das berechtigt den Versicherer , nachträglich einen Zuschlag zu verlangen, oder unter Umständen und unter Abwägung des Einzelfalles sich vollständig aus dem Vertrag zu lösen. Dies ist die schlechteste Variante, denn dann haben Sie keinen Versicherungsschutz.Zudem wird der Vorgang für alle nachfolgenden Versicherer sichtbar sein!
>>
3. Sollte sich der Versicherer Vollständig aus dem Vertrag lösen, Rückabwicklung. Muss ich dann alle Erstattungen zurück bezahlen? 4. Wie sieht es mit meinen Beiträgen aus?
5. Muss ich für die 12 Monate nachträglich einen anderen Tarif bezahlen (Stichwort Basistarif), da ja dann keine PKV mehr bestand.


Dem sollten Sie zuvorkommen, indem Sie die fehlenden Angaben mit Fahrlässigkeit erklären, und sich auch mit dem Ausschluss von orthopädischen Leistungen bereit erklären.
>>
6. also am besten vor dem Absenden der Ärztlichen Schweigepflicht Befreiung?

Ihre Antwort hat mir schon sehr geholfen, vielen Dank!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 09.09.2013 | 13:04

1.) Ja, so wäre das möglich.
2.) Ihr Hausarzt unterliegt natürlich auch der Schweigepflicht.
3.) Nochamsl: Der Versicherer kann bei einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung anstelle des Rücktritts vom Vertrag auch den Vertrag anfechten, wenn er glaubt, arglistig getäuscht worden zu sein. Dies ist für den Versicherer vorteilhaft, da er nicht innerhalb einer Monats-, sondern einer Jahresfrist gegen den Vertrag und damit seine Leistungspflicht vorgehen kann. Zudem ist er auch beweisrechtlich besser gestellt.
Allein unrichtige Angaben auf dem Antragsformular zum Versicherungsvertrag stellen noch keine Täuschung und schon gar nicht eine arglistige Täuschung dar. Dem Versicherungsnehmer musste – um zu täuschen - zunächst vielmehr die Unrichtigkeit der irreführenden Angaben bewusst sein und er musste willentlich einen Irrtum über den wahren Sachverhalt herbeiführen wollen. Außerdem ist Arglist erst gegeben, wenn die Täuschung darauf abzielte, den Versicherer zum Vertragsabschluss zu bewegen. Falschangaben aus Gleichgültigkeit, Nachlässigkeit, Trägheit, falscher Scham etc. sind nicht arglistig. Der Versicherer ist insofern beweispflichtig für die Arglist des Versicherten.Da in Ihrem Fall dies auf den ersten Blick nicht gelingen dürfte, stellt sich die Frage der Rückerattung nur bedingt. Möglich ist als milderes Mittel auch eine Vertragsanpassung - § 19 Abs. 4 VVG. Ich kann mich jedoch nur wiederholen- auf jeden Fall auf Fahrlässigkeit verweisen und den Versicherer fragen, ob er den vertrag unter Ausschluss orthopädischer Leistungen oder unter erhöhter Prämienzahlung mit orthopädischen leitungen weiterführen will.

Sollten Sie zweifel an Ihrem Schreiben haben, senden Sie es mir zwecks Kontrolle kurz rüber.
5.)Möglicherweise. s.o.
6.)ja.


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