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Vorlage des Heil- und Kostenplans bei privater Krankenversicherung ausreichend?

29.10.2019 11:57 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


Zusammenfassung: Heilplan

Guten Tag,
Bei mir soll in den nächsten Monaten eine größere Zahnbehandlung stattfinden, welche auch Zähne ziehen sowie das Setzen von 2 Keramikimplantaten umfasst.

Kosten: um die 10.000 Euro.

Aus den Versicherungsbedingungen meiner privaten Krankenversicherung ist Folgendes zu entnehmen:
"Bei Zahnersatz ist dem Versicherer rechtzeitig vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan einzureichen , falls der zu erwartende Gesamtrechnungsbetrag 3.000 Euro übersteigt. Der Versicherer teilt dann den Umfang der erstattungsfähigen Aufwendungen dem Versicherungsnehmer mit.

Bei nicht rechtzeitiger VORLAGE des Heil- und Kostenplanes werden die über 3000 Euro hinausgehenden ERSTATTUNGSFÄHIGEN Aufwendungen zur Hälfte der tariflichen Leistung ersetzt."

Das heißt, eine Kürzung um die Hälfte des über 3000 Euro hinausgehenden Betrages würde ALLEIN deshalb stattfinden, weil der Heil- und Kostenplan vorab nicht vorgelegt wurde, auch wenn die Kosten an sich erstattungsfähig wären. Ich hoffe, das verstehe ich richtig.


Da in meinem Fall der Betrag in Höhe von 3000 Euro überschritten ist, habe ich den Heil- und Kostenplan bei der privaten Krankenversicherung eingereicht.
Diese hat aber bisher keine Kostenzusage erteilt, sondern möchte gern ein Gutachten zur medizinischen Notwendigkeit erstellen lassen.
Die Frage der Erstattungsfähigkeit wird sich vermutlich noch länger hinziehen (ggf. werde ich einen Rechtsanwalt einschalten müssen). Die Behandlung möchte ich aber unbedingt durchführen lassen.

Meine Frage nun:
Kann ich die Zahnbehandlung jetzt schon beginnen, oder muss ich die endgültige Kostenzusage abwarten, damit die Krankenversicherung mir nicht die über 3000 Euro hinausgehenden ERSTATTUNGSFÄHIGEN Aufwendungen zur Hälfte der tariflichen Leistung kürzt?

Oder anders formuliert:
Reicht also schon allein die VORLAGE des Heil- und Kostenplanes bei der Krankenversicherung aus, damit die über 3000 Euro hinausgehenden Aufwendungen, die sich später als doch erstattungsfähig heraustellen sollten, nicht nur bis zur Hälfte der tariflichen Leistung ersetzt werden, nur weil irgendwelche Formalität fehlte?

Rein nach dem Wortlaut der oben aufgeführten Bestimmung müsste schon alleine die Vorlage des Heil- und Kostenplanes bei der Krankenversicherung ausreichen, damit KEINE Kürzung bei einer späteren Erstattungsfähigkeit stattfindet, also könnte ich mit der Zahnbehandlung starten, oder?


Vielen Dank im Voraus!
31.10.2019 | 09:13

Antwort

von


(676)
Stedinger Str. 39a
27753 Delmenhorst
Tel: 04221-983945
Web: http://www.drseiter.de
E-Mail:

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Die Antwort ergibt sich aus dem anderen Satz: Der Versicherer teilt dann den Umfang der erstattungsfähigen Aufwendungen dem Versicherungsnehmer mit.

Sprich für den Antrag haben Sie alles erforderlich getan und rechtzeitig den Plan vorgelegt. Also insoweit rechtzeitig gehandelt. Die Höhe der Leistung und ob überhaupt genehmigt wird, hängt nunmehr vom Gutachten ab. Wird also nicht die Notwendigkeit gesehen, tragen Sie alle Kosten. Zudem beachten Sie, dass wenn Sie mit der Ausführung beginnen ggf. wichtige Nachweise für den Gutachter fehlen (wenn dieser z.B. die Zähne sehen will).

Rein vom Wortlaut haben Sie prinzipiell recht, dass wenn das Gutachten ja sagt, dass das dann auch erstattet werden müsste ABER: es gibt eine Verpflichtung des Zahnarztes, dass dieser erst nach Vorlage der Genehmigung behandeln darf (so wurde mir das von der Krankenkasse und mehreren Zahnärzten mal erklärt). Daher wird dieser nicht eher beginnen, auch wenn Sie dies wollen, da Sie damit gegen die Gegenseitigkeitsverpflichtug verstossen und die Krankenkasse nicht mehr leisten wird/muss.

Daher Variante 1: Sie sprechen mit der Krankenkasse ab, dass Sie nun beginnen dürfen, wenn z.B, Schmerzen vorliegen - lassen Sie es sich schriftlich geben.
Variante 2: Sie warten wirklich das Gutachten ab

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen


Rechtsanwältin Dr. Corina Seiter
Fachanwältin für Familienrecht, Fachanwältin für Strafrecht

ANTWORT VON

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