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Vertragsrecht Krankenversicherung Tarifwechsel

08.02.2011 11:48 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


17:21
Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bitte um Ihre rechtliche Einschätzung zu folgendem Fall:

Zum 01.01.2010 wurde der Tarif der privaten Krankenversicherung auf Anraten des Vermittlers gewechselt. Der neue Tarif war aufgrund erweiterter Leistungen teurer.

In der Beratungsdokumentation wurde festgehalten, dass der Tarifwechsel aufgrund "verbesserter Leistungen in Einzelbereichen" stattfand.
Weiter wurde hier festgehalten und von mir unterzeichnet, dass ich diverse Dokumente

- Tarife mit AVB Kundeninformationen
- Produktinformationsblatt

erhalten hätte. Diese Unterlagen lagen aber nicht vor.

Die Beratung bezüglich des Tarifwechsels fand auf Veranlassung des Beraters statt und wurde am Telefon durchgeführt. Die Beratungsdokumentation wurde mir per Fax zugeschickt und von mir unterzeichnet und per Fax zurückgesandt.

Nun zum Fall.

Ich wollte in 2011 eine Leistung von der Krankenkasse in Anspruch nehmen ( ca. 5.000,00€).
Die Leistungsübernahme wurde mit der Begründung abgelehnt, dass ich einen Tarifwechsel vorgenommen hätte und dass genau bei diesem neuen Tarif die in Rede stehende Leistung nur gewährt werden würde, wenn vor Behandlung eine Leistungsbeantragung sowie eine Leistungszusage vorgelegen hätte.
Bei dem alten Tarif wäre dieses Leistung auch ohne vorhergie Beantragung übernommen worden.

Mir liegt diese Klausel nicht vor und Sie war mir auch nicht bewusst.

Vielleicht noch als Ergänzung. Vor der konkreten Behandlung fand bereits ein Schriftwechsel mit der Krankenkasse statt. Hier wurde noch kein Leistungsantrag von mir gestellt. Ich wurde aber auch nicht darauf hingewiesen, dass ich vorab einen Antrag stellen müsse.

Frage:

Besteht eine Chance, doch eine Leistung der Versicherung zu erhalten?

Herzlichen Dank für die Beantwortung!
08.02.2011 | 11:59

Antwort

von


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Sehr geehrter Fragesteller,

es kommen zwei Haftungen in Betracht:

1) Die Haftung des Beraters.
Wenn der Berater Ihnen z.B. versicherte, dass mit dem Wechsel das gleiche Leistungsspektrum versorgt werden würde, wie bei Ihrem alten Tarif und es keine Änderungen bezüglich der Handhabe gäbe, dann würde der Berater wegen eines Aufklärungsfehlers haften.
Hier wäre wohl nur die Problematik hinsichtlich der Beweisbarkeit, wenn es sonst keine Zeugen mehr gibt und das Gespräch auch am Telefon durchgeführt worden ist.

2) Krankenkasse
Um eine Inanspruchnahme der Krankenkasse zu prüfen, wäre es erforderlich, dass Sie mir die AGB/Klauseln auszugsweise zur Verfügung stellen, um prüfen zu können, ob eine bloße Kenntnisnahme der Krankenkasse ausreicht oder ob es hierzu Ausnahmetatbestände gibt.


Nachfrage vom Fragesteller 08.02.2011 | 16:12

Sehr geehrter Herr Schloemer,

herzlichen Dank für Ihre Antwort.

In dem Produktinformationsblatt, welches ich bei Abschluss der ursprünglichen Krankenversicherung erhielt, steht:

"Optionsrecht: Flexible Optionsrechte zur vorteilhaften Anpassung des Versicherungsschutzes"

Kann bei einem Vertragswechsel, bei dem man bei den Abrechnungsmodalitäten einen Nachteil hat, noch von einer vorteilhaften Anpassung gesprochen werden? Oder ist genau dies der Ansatzpunkt zur Klage?

Ich verstehe Ihre Aussage "ob eine bloße Kenntnisnahme der Krankenkasse ausreicht, oder ob es hierzu Ausnahmetatbestände gibt" nicht. Was meinen Sie damit?

Herzliche Grüße

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 08.02.2011 | 17:21

Sehr geehrter Fragesteller,

ich nehme an, dass Sie mich dennoch meinte, auch wenn Sie "Herr Schloemer" schrieben.

Das wäre genau der Ansatzpunkt der Haftung, wenn Ihnen der Berater auf diese Modalitäten keinen Hinweis gegeben hat.

Mit dem letzten Satz meinte ich, dass zu prüfen wäre, ob es in den AGB Ausnahmetatbestände gibt, nach denen die bloße Kenntnisnahme einer möglichen zukünftigen Behandlung ausreicht, um die Kosten zu übernehmen, wie in Ihrem Fall geschehen, da ja Schriftwechsel existierte, nur eine ausdrückliche Antragsstellung eben nicht.

Aus diesem Grund würden die AGB benötigt.

Wenn Sie noch weitere Fragen haben sollten, sprechen Sie mich bitte direkt per E-Mail an, da diese Plattform nur eine einmalige Nachfrage erlaubt, ich Ihnen aber weiterhin Auskunft geben möchte.

Mit freundlichen Grüßen

Felix Hoffmeyer
Rechtsanwalt

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