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Versicherungswechsel von PKV in GKV, Aufkärungspflicht

17.10.2019 10:04 |
Preis: 57,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von


Mein Sohn Chr. hat vor 4,5 Jahren eine kieferorthopädische Behandlung (zunächst eine lose Zahnspange bis vor 2,5 a, dann eine feste Zahnspange bis heute) begonnen. Er wird in einer Gemeinschaftspraxis (Zahnarzt und Kieferorthopäde, Ehepaar) behandelt. Seit Anfang Mai sind wir in die GKV gewechselt. Davon haben wir erst Ende Juli erfahren, da sich das Statusfeststellungsverfahren hingezogen hat. Chr. hatte aber im Juni eine zahnärztliche Behandlung. Die diesbezügliche Rechnung 1 kam über das DZR. Dieses habe ich Mitte August informiert, dass wir nicht mehr privat sondern gesetzlich versichert sind und die Rechnungsstellung mit dem Arzt abgesprochen und verändert werden müsste. Dies wurde mir vom DZR telefonisch bestätigt.
Mitte September hatte C. dann eine kieferorthopädische Behandlung zu der er seine neue Versicherungskarte, die inzwischen vorlag, beim Arzt vorgelegt hat. Daraufhin habe ich eine Rechnung 2 über fast 1000 Euro erhalten (Eingliederung eines Bogens, etliche Röntgenaufnahmen u.a.). Einige Tage danach hat uns der Arzt darüber aufgeklärt, dass von der GKV keine Kosten übernommen werden, weil Chr. Die Rechnung müssten wir selbst begleichen. Auf Nachragen hat er uns mitgeteilt, dass die Kieferfehlstellung an der Grenze zu KIG1 (keine medizinische Behandlung erforderlich) in KIG 2 fällt. GKV erstattet erst ab KIG 3.
Die Rechnung 1 vom Juni könnte auch nicht geändert werden, da das Quartal schon "abgeschlossen" wäre.
Den Behandlungsplan für die kieferorthopädische Behandlung hatten wir Mitte 2017 unterschrieben, als ein Wechsel in die GKV sich noch nicht abzeichnete.
Fragen:
Ist der Arzt seiner wirtschaftlichen Aufklärungspflicht nachgekommen und müssen wir Rechnung 2
komplett oder teilweise begleichen?
Kann der Arzt die private Begleichung der Rechnung 1 einfordern, weil das "Quartal abgeschlossen" ist ?
Müssen wir die inzwischen angefallenen Mahnungskosten zusätzlich begleichen ?

19.10.2019 | 23:09

Antwort

von


(84)
Alte Schmelze 16
65201 Wiesbaden
Tel: 0611-13753371
Web: http://deutschland-schulden.de
E-Mail:

Sehr geehrter Fragesteller,

grundsätzlich besteht auf Seiten des Zahnarztes/Kiefernorthopäden eine sog. vertragliche Nebenpflicht auch über die Kosten und wirtschaftlichen Auswirkungen aufzuklären, dies ergibt sich seit 2013 insbesondere aus § 630e BGB :

Zitat:
§ 630e Aufklärungspflichten
(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.
(2) Die Aufklärung muss
1.
mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält,
2.
so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann,
3.
für den Patienten verständlich sein.
Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen.


Bezüglich der ersten Rechnung gehe ich zunächst einmal davon aus, dass Sie ordnungsgemäß über die Kosten als Privatpatient informiert worden sind. Aus Ihrer Schilderung entnehme ich zudem, dass die Rechnung bereits gestellt worden ist bevor Sie den behandelnden Arzt darüber informiert haben, dass Sie nunmehr gesetzlich versichert sind. Allerdings ist nicht ganz klar wie Ihre private Krankenversicherung reagiert hat. Sollten Sie hier die Beiträge noch gezahlt haben sollten Sie auch darauf bestehen, dass diese die Behandlung noch übernimmt. Sollte es allerdings zu einer Vertragsaufhebung oder Rückerstattung gekommen sind ist dies grundsätzlich nicht mehr möglich. Dennoch sollten Sie je nach Rechnungshöhe hier durchaus erwägen die Beiträge noch nachzuzahlen und mit der PKV eine Einigung unter Hinweis auf den Kostenplan aus 2017 suchen. Falls dies nicht klappt können Sie dann immer noch mit dem Zahnarzt oder der DZR reden und darum bitten, die Kosten aus dem ursprünglichen Kostenplan zu übernehmen, zumindest aber die Rechnungen genau danach aufzuteilen wann welche Leistungen erbracht worden sind. Alle Leistungen vor dem Monat Mai müssen dann noch durch die PKV erstattet werden. Bezüglich der Leistungen ab Juni bis Juli (bzw. der Mitteilung an den behandelnden Arzt) sehe ich allerdings wenig Erfolgsaussichten für eine Vorgehen gegen den Arzt, da dieser mangels Kenntnis Sie auch nicht neu aufklären konnte. Welches Quartal hier abgelaufen ist oder nicht ist dabei juristisch nicht entscheidend, sondern vielmehr der Zeitpunkt der Kenntnisnahme durch den Arzt. Wenn dieser im Juli davon wusste hätte er sich umgehend darum kümmern müssen wenn er weiss oder wissen müsste, dass es ansonsten zu Problemen mit der GKV bei der Abrechnung kommen könnte. Ihnen gegenüber kann er sich jedenfalls nicht darauf berufen dass die GKV ihm nichts mehr erstatten will, die (rechtzeitige) Abrechnung mit der GKV fällt nicht in Ihren Risikobereich.

Bezüglich der Lesitungen ab August bzw. dem Zeitpunkt ab Kenntnis des Arztes über die Versicherung in der GKV haben Sie gute Aussichten einen Teil der Behandlungskosten als Schadenersatz geltend zu machen und diese dann mit der gestellten Rechnung zu verrechnen. Der BGH (BGH-Urteil vom 1.2.1983) und mehrere Oberlandesgerichte sehen den Arzt hier in der Pflicht über die Behandlungskosten aufzuklären, insbesondere wenn es sich um kostspielige Maßnahmen handelt. Grade bei den Fällen wo die Erstattung von der KIG abhängt sollte hier ein Kiefernorthopäde darüber aufklären, ob nach weiterem Zuwarten und einer zu erwartenden Verschlechterung doch eine Neueinstufung in Frage kommt. Ich gehe auch nicht davon aus, dass sich der Arzt noch auf den Kostenplan aus 2017 berufen kann, da hier eine neue Situation vorliegt. Sollten Sie mit der ärtzlichen Leistung an sich allerdings zufrieden sein empfehle ich hier eine einvernehmliche Lösung zu suchen und vorrangig eine Erstattung durch die PKV zu erreichen.

Zusammenfassend sollten Sie zunächst versuchen, insbesondere unter Hinweis auf den Kostenplan aus 2017 noch Erstattungen durch die PKV zu erreichen. Bezüglich der neuen Rechnung sollten Sie diese als Schadenersatz durch mangelnde Aufklärung bei Ihrem Arzt geltend machen.

Für die Zukunft empfehle ich eventuell den Abschluss einer Zusatzversicherung, hier gibt es einige kostengünstige Anbieter die z.T. sogar mehr übernehmen als eine durchschnittliiche PKV.

Ich hoffe Ihre Frage vollständig beantwortet zu haben und wünsche Ihnen für Alles Gute, bei Unklarheiten können Sie gerne die kostenfreie Nachfragefunktion nutzen.

Mit freundlichen Grüßen,
RA Fabian Fricke


ANTWORT VON

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