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Versicherungsfall beim Wechsel der PKV (Definition der Heilbehandlung bzw. AGB)

| 12.10.2010 18:22 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


Sehr geehrte Anwältin, sehr geehrter Anwalt,

Diese Jahr habe ich die PKV gewechselt. Meiner Anzeigepflicht nach VVG §19 bin ich nachgekommen.
Ich habe dabei nach Vertragserklärung (Unterschrift) und vor Vertragsabschluß (Datum auf Versicherungsschein) eine Vorsorgeuntersuchung durchführen lassen (anlaßlos).

Die Vorsorgeuntersuchung hatte einen unklaren Befund. Voraufhin ich am gleichen Tag eine zweite Untersuchung habe durchführen lassen. Die Zweite hatte ebenfalls einen unklaren Befund. Voraufhin ich eine Woche später eine dritte Untersuchung habe durchführen lassen.
Diese dritte Untersuchung war nach dem Vertragsabschluß.
Diese dritte Untersuchung hatte zwar auch einen unklaren Befund, hatte aber als Ergebnis die Empfehlung mich in den nächsten Monaten operieren zu lassen.
Die drei Untersuchungen wurden von der alten PKV bezahlt.

Laut den Vertragsbedingungen der neuen PKV zahlt diese nur für Versicherungsfälle, die nach dem Vertragsabschluß eingetreten sind. Die Definition des Versicherungsfalls in den Vertragsbedingungen stimmt mit der in
http://www.versicherungsnetz.de/Onlinelexikon/Versicherungsfall_PKV.html
überein:
=========ZITAT ANFANG=========
Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.
Als Versicherungsfall gelten auch:
* Untersuchungen und medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Schwangerschaft sowie die Entbindung,
* ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen),
* Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.
=========ZITAT ENDE=========

Ich möchte nun (also nach Versicherungsbeginn) die empfohlene Operation durchführen lassen.
Muß meine neue PKV die Operation bezahlen?

Falls kein klares ja: Zu welchem Versicherungsfall wird die OP gehören? Wann ist der zugehörige Versicherungsfall "eingetreten"? Tritt er mit der OP ein, tritt er mit der Empfehlung für die OP ein (dritte Untersuchung), oder tritt er rückwirkend vor dem Versicherungsabschluß ein?

Ich weiß, dass ich mich an einen Ombudsmann richten kann. Mich interessiert eine rechtliche Bewertung vorab.
12.10.2010 | 20:18

Antwort

von


(106)
Anwandener Straße 43
90431 Nürnberg
Tel: 0911 25395207
Web: http://www.Gabriele-Koch.de
E-Mail:

Sehr geehrte Fragestellerin,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich anhand des geschilderten Sachverhalts wie folgt beantworte:

Zunächst möchte ich vorausschicken, dass es sich hier zweifelsohne um einen Grenzfall handelt, der kaum absolut rechtssicher zu beurteilen ist. Insbesondere werden bei der Beurteilung auch die medizinischen Hintergründe von Bedeutung sein, vor allem die Frage, warum die ersten beiden Untersuchungen zu keinem eindeutigen Ergebnis führten bzw. zu welchem Ergebnis sie führten. Denn es ist durchaus ein Unterschied, ob das Untersuchungsergebnis lautet "Verdacht auf....." der sich aber nicht mit Sicherheit bestätigen ließ oder ob es schlichtweg gar keine Diagnose und auch keinen Verdacht gab.

Nach der Definition und Rechtsprechung beginnt der Versicherungsfall mit der allerersten ärztlichen Tätigkeit. Das muss noch keine Behandlung sein, zur ärztlichen Tätigkeit gehören auch diagnostische Maßnahmen sowie Vorgespräche, die auf die Erstellung eines Behandlungsplans gerichtet sind. Der Versicherungsfall endet erst dann, wenn nach medizinischem Befund keine Behandlungsmöglichkeiten mehr besteht. Unterbrechungen einer Behandlung, der ein Behandlungsplan zu Grunde liegt, führen nicht zum Ende des Versicherungsfalls.

Bezogen auf ihren Fall wird es also darauf ankommen, inwieweit die anstehende Operation mit den durchgeführten Untersuchungen in kausalem Zusammenhang steht. Nachdem die dritte Untersuchung nicht mehr nur rein prophylaktisch sondern bereits mit dem Ziel durchgeführt wurde, eine Diagnose zu stellen und zudem mit der Empfehlung zur Operation endete, würde ich davon ausgehen, dass diese Untersuchung in jedem Fall der Beginn der Heilbehandlung war, was nach Ihrer Schilderung aber unproblematisch sein müsste, da die dritte Untersuchung ja erst nach Vertragsschluss durchgeführt wurde. Ein neuer Versicherungsfall wird in der Operation wohl nicht zu sehen sein, sondern lediglich eine Unterbrechung.

Bei den beiden vorangegangenen Untersuchungen würde ich nach Ihrer Schilderung den Kausalzusammenhang eher verneinen, dies müsste aber medizinisch entsprechend begründet werden. Das Problem liegt hier vor allem darin, dass Sie nach den Bedingungen die Beweislast dafür tragen, dass die Behandlung keinem Versicherungsfall zuzurechnen ist, der vor Versicherungsbeginn begann. Es ist also zu befürchten, dass der Versicherer genau das behaupten wird und es stellt sich dann die Frage, inwieweit die medizinischen Ergebnisse bzw. Nicht-Ergebnisse ausreichen, diese Behauptung zu widerlegen.

Völlig unabhängig von der Frage, welche der Untersuchungen der mögliche Beginn der Heilbehandlung war, oder ob die Operation eventuell ein eigener Versicherungsfall ist, oder nicht, sollte hier aber in jedem Fall auch damit argumentiert werden, dass erhebliche Zweifel an der Wirksamkeit der vertraglichen Regelung bestehen. In einem Fall wie dem Ihren, in dem evtl. eine Behandlung beginnt, nach dem der Antrag unterzeichnet wurde, jedoch bevor der Versicherer diesen angenommen hat, kann diese Regelung nämlich dazu führen, dass ein Versicherter, der sämtliche Obliegenheiten beachtet, gegen keinerlei Regelungen verstoßen und nur das ihm gesetzlich zustehende Recht zum Wechsel des Versicherers in Anspruch genommen hat, trotzdem für diesen Versicherungsfall keinen Versicherungsschutz erhält und alle Kosten selbst tragen muss.

Früher wurde diese Regelung unstreitig als wirksam angesehen. Inzwischen hat sich aber das gesetzliche Leitbild der Krankenversicherung geändert, da mittlerweile eine Versicherungspflicht besteht. Außerdem sollte mit der VVG Reform gerade die Möglichkeit, den Versicherer zu wechseln, verbessert werden. Dieser Wechsel wird aber durch die hier vereinbarte Regelung erheblich erschwert wenn nicht gar ausgeschlossen, denn bei einer zeitlichen Konstellation wie der Ihren oder bei einer chronischen Erkrankung, sind die Kosten in der neuen Versicherung nicht mitversichert und der Versicherungsschutz in der bisherigen Versicherung endet ebenfalls. Es bestehen deshalb ganz erhebliche Zweifel daran, ob die Klausel einer Inhaltskontrolle tatsächlich standhalten würde.

Ich hoffe, Ihnen damit eine Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
Gabriele Koch
Rechtsanwältin

Bei Bedarf nutzten Sie bitte die kostenfreie Nachfragefunktion.

Bitte beachten Sie, dass diese Antwort nur eine erste Einschätzung ist, die ausschließlich auf den von Ihnen gegebenen Informationen beruht und eine umfassende juristische Beratung nicht ersetzten kann. Jede noch so kleine Änderung des Sachverhalts kann zu einer vollkommen anderen rechtlichen Beurteilung führen.


Nachfrage vom Fragesteller 12.10.2010 | 22:51

Sehr geehrte Frau Koch,

ich habe zwei Verständnisfragen:

1.
Chronisch Kranke müssen (meineserachtens) nach VVG §19(Anzeigepflicht) ihr Leiden der Versicherung mitteilen. Diese könnte den Vertrag also entsprechend anpassen.
Ich habe Sie so verstanden, dass Sie (trotzdem) erhebliche Zweifel sehen an der Wirksamkeit einer Regelung, die Versicherungsfälle ausschließt, die vor Vertragsabschluß eintreten, und (anders als VVG $19) keine Sonderregelungen für die Vertragserklärung enthalten. Habe ich Sie korrekt wiedergegeben?

2.
Zu ihrer Formulierung "Verdacht auf.....":
Wenn schon in der zweiten Untersuchung von der Möglichkeit gesprochen wurde, dass schlimmstenfalls eine OP nötig sein wird, beginnt der Versicherungsfalls dann schon mit der zweiten Untersuchung?

Vielen Dank für Ihre Mühen. Und danke für die Klärung dieser Verständnisfragen im Vorraus.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 13.10.2010 | 09:07

Sehr geehrte Fragestellerin,

gerne beantworte ich Ihre Nachfragen wie folgt:

1.
Ihre Annahme, dass chronisch Kranke Ihr Leiden angeben müssen und der Vertrag dann entsprechend angepasst werden kann, ist vollkommen richtig. Die Betonung liegt hier allerdings auf dem Wort "kann". Wenn der Versicherer auch gegen Zuschlag nicht bereit ist, die chronische Erkrankung einzuschließen, hat das für den Kunden zur Folge, dass er die Wahl hat, entweder bei seinem alten Versicherer zu bleiben oder in den Basistarif zu wechseln (in dem es diese Regelung nicht gibt) oder künftig für die chronische Erkrankung keinen Versicherungsschutz mehr zu haben. Nachdem die Leistungen im Basistarif wesentlich schlechter sind und die letzte Alternative wohl nicht in Betracht kommt heißt das de facto, dass vielen chronisch Kranken durch diese Klausel die Möglichkeit genommen wird, den Versicherer zu wechseln, obwohl ihnen diese Möglichkeit gesetzlich zusteht.

Dasselbe Problem wie bei ihnen stellt sich übrigens auch dann, wenn jemand in der Zeit zwischen Unterschrift und Vertragsschluss einen Unfall hat und die Behandlung nach Versicherungsbeginn fortgesetzt werden muss. Es ist also tatsächlich so, dass durch diese Regelung zum einen Lücken im Versicherungsschutz entstehen können und der Versicherte, wenn diese Regelung wirksam wäre, keine Möglichkeit hätte, dies zu vermeiden und dass zum anderen chronisch Kranke kaum eine Möglichkeit hätten, den Versicherer zu wechseln. Deshalb bestehen tatsächlich erhebliche Bedenken, ob diese Regelung auch heute noch wirksam ist. Diese Bedenken werden auch in der Kommentierung zu § 1 MB/KK 2009 erörtert, ein entsprechendes Urteil gibt es dazu aber, wie gesagt, noch nicht.

2.
Wenn schon bei der zweiten Untersuchung die Möglichkeit einer OP im Raum stand, wäre tatsächlich zu befürchten, dass der Versicherungsfall bereits mit der zweiten Untersuchung eingetreten ist. Für eine genauere Einschätzung müssten aber sämtliche Befunde geprüft werden, was sowohl eine Erstberatung wie auch die Möglichkeiten dieser Plattform übersteigt.

Mit freundlichen Grüßen
Gabriele Koch
Rechtsanwältin

Ergänzung vom Anwalt 12.10.2010 | 20:34

evtl. iist das Gesamtergebnis nicht klar verständlich geworden:

Unter dem Vorbehalt, dass die medizinischen Befunde nicht etwas gänzlich anderes besagen, geh ich davon aus, dass Ihre neue Versicherung die Kosten für die OP letztendlich übernehmen muss, dass es aber eine nicht unerhebliche Auseinandersetzung geben könnte, bis das durchgesetzt ist

Bewertung des Fragestellers 13.10.2010 | 11:47

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BEWERTUNG VOM FRAGESTELLER 13.10.2010
5/5,0

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