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Versicherungsbetrug- muss man komplette Rückforderungsberechnung zahlen?

25.07.2009 18:43 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Reinhard Otto


Sehr geehrte Damen und Herren, um unsere Frage möglichst präzise beantwortet zu bekommen, hier der Fall in eigenen Worten:
Meine Mutter ließ im Sept. u. Nov.01 zwei Liposuktionen (Fettabsaugungen) bei ihrem damaligen Frauenarzt durchführen. Der Arzt praktiziert bereits nicht mehr, weil die Versicherungen bemerkten, welchen Betrug er betrieben hat. Er führte die OP gemeinsam mit einem Narkosearzt unter anderem Vorwand durch. Er gab bei den Krankenkassen Erkrankungen an und somit bekamen seine Patientinnen, auch meine Mutter, die kosmetische OP von ihren Krankenkassen bezahlt.Einige hundert Patientinnen verführte der Arzt damals zu derartigem Versicherungsbetrug. Meine Mutter erhielt einen Strafbefehl und zahlte, nach damaligem anwaltlichen Rat, ihre Strafe sowie eine Summe der OP von etwa 5000€ an die Allianz zurück. Nun erhielt meine Mutter im Juli 2009 eine Rückforderungsberechnung in Höhe von 22.433,63 € zuzüglich Zinsen, die bis zum 31.7.09 beglichen werden soll. Anbei wurden die Aufklärungsbögen der OP vom 23.11.01 und vom 14.09.01, welche meine Mutter unterschrieben hat, beigefügt. Die Rückforderung der Kasse enthält allerdings viele andere Daten. Sie zeigt Abrechnungsdaten vom 11.10., 07.11., 15.11., 12.12.01, 07.01., 24.01., 14.02., 10.06. und 25.11.02.
Die Abrechnungsdaten passen nicht zu den OP-Tagen. Es sind sicherlich auch tatsächlich durchgeführte Behandlungen an meiner Mutter dort aufgeführt. In wie weit muss meine Mutter nun diese Summe zurückzahlen? Kann sie Einspruch einlegen? Gibt es eine Verjährung in diesem Fall? Wenn sie bereits strafrechtlich belangt worden ist, in wie weit ist zivilrechtlich noch mit einer Strafe zu rechnen? Oder versucht die Versicherung nur auf irgendeine Weise an ihr Geld zu kommen und Angst zu machen?. Es gibt zahlreiche Patientinnen, die nun in der Angst leben, alles zurückzahlen zu müssen.
Vielen Dank für die Bearbeitung! MFG, ein Ratsuchender!

Guten Tag,

ich möchte Ihre Anfrage auf der Basis des geschilderten Sachverhaltes wie folgt beantworten:

Ihre Mutter ist grundsätzlich nur verpflichtet, das zurückzuzahlen, was sie auch tatsächlich unberechtigt erhalten hat. Das bedeutet, dass die fordernde Krankenkasse im zweifel nachweisen muss, welche der Positionen tatsächlich zugunsten Ihrer Mutter angefallen sind und welche nicht.

Ob die Forderung verjährt ist, hängt davon ab, wann die Versicherung Kenntnis von dem strafbaren Verhalten und der Beteiligung Ihrer Mutter erlangt hat.

Wenn das erst nach 2006 gewesen ist, ist die Forderung noch nicht verjährt.

Ab dem Zeitpunkt der Kenntnis beginnt eine 3-jährige Frist. Am 31.12. des letzten dieser drei Jahre trat Verjährung ein.

Die strafrechtliche Seite hat keinen Einfluss auf zivilrechtliche Ansprüche.

Für eine genaue Prüfung im Rahmen eines weiterführenden Mandates stehe ich, auch kurzfristig, gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 27.07.2009 | 10:26

Vielen Dank für die Beantwortung!
Das bedeutet also, meine Mutter kann darauf bestehen, dass die Krankenkasse Einzelnachweise erbringt, auf denen die Beträge einzeln erklärt sind. Das Problem, welches noch besteht ist, dass meine Mutter über keine einzige Rechnung der Allianz mehr verfügt, sodass wir die Beträge auch nicht nachvollziehen können. Zudem hat der Arzt wohl auch zwischenzeitlich irgendwelche Rechnungen ausgestellt, die meine Mutter zwar eingereicht hat, von denen sie aber nicht unbedingt wusste, ob diese teilweise überhöhten Rechnungen überhaupt gerechtfertigt waren. Da meine Mutter aber auch viele gesundheitliche Probleme hatte, waren einige Eingriffe und Behandlungen durchaus nötig und mussten durchgeführt werden. Wie können wir nun die einzelnen Rechnungsposten der Krankenversicherung anfordern, um nachzuvollziehen, um welche Eingriffe/ Behandlungen es sich handelt? Wir müssen wohl einen Anwalt hier im Umkreis zu Rate ziehen und ihn auffordern die Akte der Krankenkasse anzufordern, oder? Meine Mutter ist in der privaten Rechtsschutzversicherung. Kann sie diese in diesem Fall in Anspruch nehmen? Danke für die Antwort und freundliche Grüße!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 27.07.2009 | 10:50

Guten Tag,

Sie sollten, mit Hilfe eines Anwaltes, die Versicherung auffordern, die Forderung zu spezifizieren. Es muss dann tatsächlich jede Rechnung geprüft werden, ob sie sich auf eine medizinisch notwendige Behandlung bezieht und daher korrekt ist, oder aber ob sie zu den Forderungen gehört, die Ihre Mutter zu erstatten hat.

Sie brauchen dazu keinen Anwalt in Ihrer Nähe, denn das Meiste an diesem Fall wird eh auf dem Schriftwege bearbeitet werden.

Ich bin gerne bereit, diesen Fall für Ihre Mutter zu übernehmen und auch mit der Rechtsschutz die Frage der Kostenübernahme zu klären.

Falls Ihre Mutter Interesse an einer Bearbeitung durch mich hat, setzen Sie sich bitte mit mir in Verbindung.

Mit freundlichen Grüßen

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