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Überversicherung privates Krankentagegeld

28. September 2022 08:21 |
Preis: 70,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


Sehr geehrte Anwälte,

ich bin gesetzlich versichert und habe seit knapp 30 Jahren eine private krankengeldtagesversicherung, seit etwas mehr als 10 Jahren bin ich nun in teilzeit angestellt und verdiene natürlich auch weniger Geld. Die Versicherung wurde aber niemals angepasst, ich wurde sogar öfters aufgefordert den tagessatz zu erhöhen, was ich aber nicht gemacht habe.
Seit ca 6 Monaten befinde ich mich im krankengeld und die private Zusatzversicherung leistet das krankentagegeld. Heute habe ich vom Versicherer die Mitteilung bekommen dass ich die Lohnnachweise der letzten 12 Monate beibringen muss, ansonsten werden Sie die Leistung einstellen.
Nachdem ich natürlich jetzt überversichert bin und auch mehr Geld bekomme als wenn ich arbeiten würde habe ich Sorge dass ich die erhaltenen Leistungen zurückzahlen muss.
Eine zukünftige Anpassung an den Verdienst vor der Krankheit würde ich ja zustimmen, aber eine Rückzahlung von den bereits bekommenen Leistungen von der privaten Versicherung möchte ich vermeiden.
Ich bitte um eine kurze rechtliche Beratung, muss ich erhaltenes krankentagegeld zurück zahlen?

29. September 2022 | 11:25

Antwort

von


(134)
Osthofstraße 24
48163 Münster
Tel: 02536-3089355
Tel: 0173-7210094
Web: http://www.awr-kanzlei.de
E-Mail:
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Sehr geehrte Fragestellerin/sehr geehrter Fragesteller,

Ihre gestellte Frage
Überversicherung privates Krankentagegeld
28. September 2022 08:21


beantworte ich wie folgt:

Die nach einem gesunkenen Nettoeinkommen vom Versicherer vorgenommenen Herabsetzung des vertraglich zugesagten Krankentagegeldes für den Fall der Arbeitslosigkeit und des Bezuges von Arbeitslosengeld hatte der BGH mit Urteil vom 06.07.2016 – IV ZR 44/15 – wegen Intransparenz für unwirksam erklärt.

Eine Klausel folgender Formulierung (Krankentagegeldversicherung nach den Tarifen TA, die in Teil I den Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KT 2009, im Folgenden nur MB/KT, entsprechen) wäre danach wegen Intransparenz UNWIRKSAM:
Teil II enthält die Tarifbedingungen des Beklagten.

§ 4 MB/KT lautet auszugsweise:

"Umfang der Leistungspflicht

(2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.
(3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen.
(4) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt."

Aus der Klausel allein ergibt sich KEINE Rückzahlungsverpflichtung.

Der Grund für die UNWIRKSAMKEIT (und warum wohl KEINE Rückzahlungsverpflichtung besteht) wird in Rn 18 der BGH-Entscheid. ausgeführt:
„Die in § 4 Abs. 2 bis 4 MB/KT getroffene Regelung macht dem Versicherungsnehmer zunächst deutlich, dass sich der versprochene Versicherungsschutz nicht unmittelbar an seinem tatsächlichen Einkommensverlust orientiert (vgl. Senatsurteil vom 11. März 2015 - IV ZR 54/14, VersR 2015, 570 Rn. 19), er vielmehr im Versicherungsfall eine im Voraus bestimmte, pauschalierte Entschädigung für jeden Tag bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit ohne Rücksicht darauf erhält, welchen Verdienstausfall er tatsächlich erlitten hat. Aus dieser Ausgestaltung der Versicherung als Summenversicherung (vgl. Senatsurteil vom 4. Juli 2001 - IV ZR 307/00, VersR 2001, 1100 unter 4) folgt weiter, dass die Versicherungsleistung höher oder niedriger sein kann als der tatsächliche Durchschnittsverdienst des Versicherungsnehmers."

Ganz im Gengenteil schreibt die Klausel ja sogar in Abs. 4 im letzten Satz fest:
„Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt."

Eine Rückzahlungsverpflichtung könnte aber aus § 812 BGB folgen. Sollte Ihr Versicherer auf dieser Grundlage Sie auffordern, die erhaltenen Leistungen (zum Teil) zurückzahlen, müssen Sie ihn auf die Unwirksamkeit der Klausel hinweisen oder auf eine ähnliche Formulierung wie:
„Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt."
sollte sie in Ihrem Vertrag enthalten sein.

Auch könnten Sie ihn darauf verweisen, dass nach der Fachliteratur – so zB. van Bühren, (Hrsg,) Handbuch d. Versicherungsrechts, 7. Aufl. § 17 Rn 738 – die Klausel § 4 Abs. 4
„(4) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen."
so zu verstehen ist, dass sie FRÜHESTENS mit Kenntnis die Herabsetzung vornehmen kann. Daraus kann geschlossen werden, das dies für die VERGANGENHEIT NICHT möglich sein soll.

Wenn er dennoch eine Rückzahlung fordert, könnten Sie sich ggf. (bei Vorliegen von deren Voraussetzungen) auf § 818 Abs. 3 BGB.

Unter Ausnutzung der Nachfragemöglichkeit könnten Sie mir den genauen Wortlaut der Klausel einmal zuleiten. Dann könnte ich einen abschließenden Ratschlag geben.

Ich hoffe Ihnen eine erste Einschätzung gegeben zu haben und weise auf folgendes hin:
Gerne stehe ich Ihnen für eine noch umfangreichere Beratung zur Verfügung. Bitte kontaktieren Sie mich dazu über die in meinem Profil genannte Rufnummer bzw. E-Mail-Adresse (nach Ausnutzung der Nachfragemöglichkeit) oder per Direktanfrage über frag-einen-anwalt.de.
Ich weise abschließend darauf hin, dass die Beantwortung Ihrer Frage ausschließlich auf Grundlage Ihrer Schilderung erfolgt. Die Antwort dient lediglich einer ersten rechtlichen Einschätzung, die eine persönliche und ausführliche Beratung durch einen Rechtsanwalt in den seltensten Fällen ersetzen kann, ist jedoch rechtsverbindlich. Das Weglassen oder Hinzufügen weiterer Sachverhaltsangaben kann aber möglicherweise zu einer anderen rechtlichen Beurteilung führen.

Mit freundlichen Grüßen
Rechtsanwalt Dr. Winkelmann (Münster)


Rückfrage vom Fragesteller 2. Oktober 2022 | 18:28

Sehr geehrter Herr Dr. Winkelmann,

vielen Dank für die ausführliche und verständliche Antwort, damit haben Sie mir schon gut weitergeholfen.
Die Klauseln meiner Versicherung ähneln sich sehr der von Ihnen beschriebenen, die genauen AGB´s meiner Versicherung sind hier ab Seite 97 zu finden.

https://www.universa.de/files/load/Dateien/Produkte/KV/KVB-800-bedingungen_kranken_und_pflegeversicherung.pdf

Nochmals vielen Dank für Ihre Mühe, ich werde meiner Versicherung jetzt die Verdienstnachweise zukommen lassen und abwarten was passiert.
Falls es zu einer Rückforderung kommt und Sie einen eventuellen Rechtsstreit positiv sehen, würde ich Ihnen gerne das Mandat übertragen,

mit freundlichen Grüßen

sanocco

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 2. Oktober 2022 | 19:51

Auf S. 98 finden sich Reglungen u.a. auch zur Bemessung:

"letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der
Arbeitsunfähigkeit"

(2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und
Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen
Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend
für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst
der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der
Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.
(2.1) Dieser Durchschnittsverdienst ist auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen.

Dieser Durchschnittsverdienst dürfte maßgebend gewesen sein.


Zwar heißt es auf S. 98
"(4) Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten Person in
einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde
gelegten Nettoeinkommens, kann der Versicherer, auch wenn
der Versicherungsfall bereits eingetreten ist, das Krankentagegeld und
den Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen."

was dafür spricht, dass Krankentagegeld !!!ABER AUCH der
Beitrag!!!!!
entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabgesetzt werden wird.

VON EINER RÜCKZAHLUNSPFLICHT HABE ICH IN DEN BEDINGUNGEN ABER NICHTS GELESEN.
Auf S. 99 heißt es sogar:
"Die Herabsetzung des Krankentagegelds
und des Beitrags werden von Beginn des zweiten Monats
nach Zugang der Herabsetzungserklärung beim Versicherungsnehmer
an wirksam. !!!!!Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht
im bisherigen Umfang auch für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit
nicht berührt.!!!"

MfG
Dr. WINKELMANN

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