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Überprüfungsantrag


19.01.2018 05:01 |
Preis: 25,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Sylvia True-Bohle



Ich habe gerade was gesucht und meinen alten Antrag auf eine Kostenübernahme für eine Bauchendeckenstraffung und Bruststraffung vom 05.Juni.2014 wiedergefunden (inkl. alle Briefe von der AOK und dem MDK), welcher damals abgelehnt wurde wiedergefunden.
Nun hab ich gesehen, dass die damals erst am 20.August.2014 entschieden haben, dass sie die Kosten nicht übernehmen und das es Paragraph 13 Abs. 3a schon seit 2013 gibt, was ich leider nicht wusste. Jetzt ist meine Frage, ob ich da nach sovielen Jahren noch drauf bestehen könnte, vorallem weil sich meine körperlichen Symptome seitdem verschlimmert haben. Oder verfällt so ein Antrag?
Wenn ich das richtig verstehe, habe ich 4 Jahre nach antragsstellungzeit einen Überprüfungsantrag zu Stellen? Muss ich da dann bei der Formulierung auf irgendwas achten?
Ich brauche dringend Hilfe, da ich leider Auszubildende im 3. lehrjahr und Alleinerziehend bin, kann ich für die Antworten nicht soviel bieten- hoffe aber trotzdem auf Unterstützung.
Danke im vorraus!
Mit freundlichen Grüßen

Sehr geehrte Ratsuchende,


Sie können den Überprüfungsantrag noch stellen. Zur Begründung ist dann anzuführen, dass für Ihren Antrag vom 05.06.2014 die Genehmigungsfiktion des § 13a SGB V gilt, weil die Krankenkasse nicht rechtzeitig über Ihren Antrag entschieden hat.


Dabei gehe ich davon aus, dass keine rechtzeitige begründete Mitteilung der AOK erfolgte, dass eine Entscheidung später erfolgen wird.


Da Sie aber auch ausführen, dass sich Ihr Gesundheitszustand verschlechtert hat, sollten Sie mit dem Überprüfungsantrag auch hilfsweise einen neuen Antrag auf Übernahme der Kosten stellen. Für den Fall, dass der Überprüfungsantrag abgelehent wird, muss die AOK dann über den neuen Antrag entscheiden. Sie gehen hier also zwei Wege.

Beachten Sie aber diesmal die Widerspruchsfristen. Gegen einen ablehnenden Bescheid müssen Sie rechtzeitig Widerspruch einlegen.


Sie würden Ihren Antrag also so formulieren, dass Sie einen Überprüfungsantrag stellen, mit der oben ausgeführten Begründung und gleichzeitig hilfsweise einen neuen Antrag auf Kostenübernahme stellen, weil sich Ihr Gesundheitszustand verschlimmert hat.



Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin

Sylvia True-Bohle

Nachfrage vom Fragesteller 19.01.2018 | 14:46

Dankeschön für die Antworten!
Nein, es wurde nie eine Frist oder eine Fristverlängerung erwähnt, sie haben mir nach dem Eingang von meinem Antrag nur geschrieben, dass sie meine Unterlagen dem MDK weitergeleitet haben, aber noch Fotos brauchen. Welche ich dann zeitnah dort hingesendet habe, dann haben sie mir am 15.07.2014 einen Brief geschrieben, mit einem Termin (13.08.2014) beim MDK und am 20.08.2014 habe dich Ablehnung erhalten. Ich hatte danach auch fristgerecht Widerspruch eingelegt.
Also verstehe ich das richtig, dass es in diesem Fall keine Verjährung oder Fristen gibt und die Krankenkasse somit quasi gezwungen ist mir das ganze rückwirkend zu genehmigen ? Oder greift da der Paragraph 44 abs. 4 sgb x mit einer Frist von 4 Jahren? Welche dann ja quasi auch noch nicht abgelaufen wäre, wenn ich das richtig verstehe!

Liebe Grüße!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 19.01.2018 | 16:09

Sehr geehrte Ratsuchende,

wenn Sie bereits Widerspruch eingelegt hatten, kommt ein Überprüfungsantrag nicht mehr in Betracht. Ein solcher ist für den Fall gedacht, dass gerade kein Widerspruch eingelegt wurde und die Entscheidung deswegen rechtskräftig ist. Über diesen Widerspruch dürfte auch entschieden worden sein.

Es kommt also gar nicht mehr darauf an, ob hier Fristen verstrichen sind, was grundsätzlich der Fall gewesen sein dürfte.

Letztlich ist für Sie ja auch wichtig, dass jetzt die Kostenübernahme erklärt wird, da sich die körperlichen Symptome verschlimmert haben. Sie sollten daher unabhhängig der damaligen Entscheidung einen neuen Antrag stellen.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg.


MIt freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin
Sylvia True-Bohle


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