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Übernahme der orthopädischen Schuhen durch Krankenkasse?

01.09.2011 11:14 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Mathias Drewelow


Sehr geehrte Rechtsanwälte,

vor ca. 2 Wochem bin ich auf der Straße gegangen und leider gestolpert und habe dabei ziemlich starke Schmerzen bekommen. Auch jetzt tut es immer noch weh und die Schmerzen kommen nicht weg, der Fuß ist immer noch geschwollen.

Am gleichen Tag bin ich mit sehr langsamen Schritten zur nächstgelegenen Chrirurgischen Klinik Dr. Renecke (Notaufnahme) mit der U-Bahn gefahren. Laut dortigen Röntgenbildern habe ich keine Knochen gebrochen. Ca. 1 Woche später habe ich von einem anderen Arzt für Orthopädie entsprechende Medikamente und eine Bandage verschrieben bekommen.

Jetzt habe ich ein Problem mit Schuhauswahl, da ich in meine Schuhe nicht mehr so richtig reinkomme als früher. Am gleichen Fuß (unten) hatte ich vor 5 Jahren eine OP (08/2006) eine OP und der Fuß war auch dick, hatte eine Schuhgröße 46-47, aber jetzt wahrscheinlich eine größere Schuhgröße von 47-49. Am li. Kniegelenk hatte ich mehrmals 07/2009, 12/2009, 11/2010 OPs (Riesenzelltumor), obwohl das Riesenzelltumor nicht mehr wirklich festgestellt wird. Ich muss nur zur laufenden Kontrollen bei meinem behandelten Arzt für Orthopädie in Klinikum Großhadern erscheinen.

Da meine li. Fuß immer noch sehr stark geschwollen ist, d. h. eine Fuß größer als die andere, benötige ich die orthopädische Schuhe. (Vielleicht ist die oben genannte OP-Information für die Antwort auf unten stehenden Fragen wichtig.)

1.)Übernimmt die Krankenkasse i. d. R. die orthopädische Schuhe? Wenn ja, vollständig oder anteilig und unter welchen Voraussetzungen? Gibt es eine Härtefallregelung? Ich bin allerdings zudem Sozialhilfeempfänger (Leistungen nach SGB XII) und schwerbehindert (70 Grad), bei Techniker Krankenkasse versichert.
Ich hoffe, dass auch finanzielle Situation dabei eine Rolle spielt.
2.)Soll entsprechenden Antrag gestellt werden? Stellt den Arzt entsprechenden Antrag oder ich als Patient das tun müsste?
3.)Was ist sonst noch bei Übernahme- oder Antragsverfahren wichtig? Muss ich evtl. eine Vorkasse leisten und erst dann entsprechende Rechnung bei Krankenkasse einreichen oder funktioniert es direkt?

Vielen Dank für Ihr Verständis für meine gesundheitlich und vor allem finanzielle Situation sowie Bemühungen im Rahmen Beantwortung oben genannten Fragen.

Ich hoffe sehr auf eine positive oder zumindest teilweise Antwort auf meine Anfrage.

Mit freundlichen Grüßen



Fragesteller



Sehr geehrter Fragesteller,

gern beantworte ich Ihre Frage unter Berücksichtigung des geschilderten Sachverhaltes sowie des Einsatzes wie folgt:


Gemäß § 33 Abs. 1 SGB V haben gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf orthopädische Hilfsmittel.
Hierunter fallen unter anderem die von Ihnen benötigten orthopädischen Schuhe.

Ein Anspruch auf die Kostenübernahme liegt dann vor, wenn das Tragen solcher Schuhe für Sie medizinisch notwendig zur Fortbewegung ist.
Diese Notwendigkeit stellt Ihr Orthopäde fest.

Grundsätzlich werden dabei zwei Paar Straßenschuhe, ein Paar Laufschuhe und ein Paar Hausschuhe als notwendig erachtet.

Es ist leider so, dass die Krankenkassen hierbei Zuzahlungen festlegen dürfen.

Neben der sogenannten Praxisgebühr werden im Durchschnitt 75 EUR Eigenanteil verlangt.

Der Eigenanteil entfällt aber immer dann, wenn die von Ihnen zu leistenden Zuzahlungen in einem Kalenderjahr 2 % der Bruttoeinnahmen übersteigen.

Grundsätzlich berechnet die Krankenkasse selbst, ab wann die Voraussetzungen einer Zuzahlungsbefreiung vorliegen. Diese teilt Ihnen dies dann mit.

Sollte dies bei Ihnen noch nicht der Fall sein und tritt das Überschreiten der Grenze dann aber mit dem Erwerb der Schuhe ein, so erstattet Ihnen die Kasse den Zuzahlungsbetrag.

Der erste Schritt ist aber, dass Sie sich von Ihrem Orthopäden ein Rezept für Hilfsmittel – eben für die orthopädischen Schuhe ausstellen lassen.

Insofern ist kein gesonderter Antrag notwendig – der Anspruch besteht bereits vom Gesetz her.

Lediglich was die Befreiung der Zuzahlung angeht, so sollten Sie sicherheitshalber bei Ihrer Kasse nachfragen, ob denn die Grenze bereits überschritten ist. Hier müssen Sie wohl zunächst erst einmal die Zuzahlung leisten/auslegen.

Ich hoffe, Ihnen mit der Beantwortung weiter geholfen zu haben.


___

Gern können Sie mich bei Rückfragen oder einer gewünschten Interessenvertretung kontaktieren. Nutzen Sie hierzu die kostenlose Nachfragefunktion, die persönliche Beratungsanfrage oder die kanzleieigenen Kontaktmöglichkeiten. Beachten Sie bitte, dass im Rahmen der kostenlosen Nachfragefunktion nur Fragen beantwortet werden können, die den Regeln dieses Forums entsprechen.

An dieser Stelle sei der Hinweis erlaubt, dass diese Internetplattform eine eingehende, rechtliche Beratung nicht ersetzen kann, sondern vielmehr der ersten rechtlichen Orientierung dienen soll.
Das Hinzufügen oder Weglassen von Informationen kann das Ergebnis der juristischen Bewertung beeinflussen und sogar zu einem völlig gegensätzlichen Ergebnis führen. Die hier gegebene Antwort basiert vollständig auf Ihren eigenen Angaben.

Nachfrage vom Fragesteller 01.09.2011 | 13:50

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt,

erstmal vielen Dank für kompetente Antwort, die ziemlich positiv war.

Da bei mir eine chronische Krankheit vorliegt, muss ich nur 1% vom ggf. Sozialhilfe des gesamten Jahres (das jedoch nach meinem Kenntnis). Die Techniker Krankenkasse, bei der ich gesetzlich krankenversichert bin, verlangte auch letztes Jahr nur 1% wegen chronischen Krankheit bzw. es wurde mir entsprechend den geleisteten Zuzahlungen so erstattet.

Dieses Jahr habe ich schon mehr als 80 € für Zuzahlung geleistet. Deshalb frage ich, ob die Eigenanteil dann bei entfällt oder nicht, wenn ich also nur 1% von Sozialhilfe x 12 Monate leisten muss?Auf jedem wie gesagt, habe ich mehr als 80 € für Zuzahlungen geleistet. Oder ist es etwas gesetzlich geändert?

Allerdings möchte ich zum anderen Orthopäden gehen, der meine Freundin auch behandelt. Darf diesr Orthopäde wenn er mich erste Mal sieht und die Rezept für orthopädische Schuhe, die Sie genannt haben notwendig erscheint, den ausstellen?

Danke für Ihre Antwort.

Mit freundlichen Grüßen


Fragesteller

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 01.09.2011 | 15:57

Sehr geehrter Fragesteller,

es ist richtig - wenn Sie den Status als chronisch Kranker inne haben, dann beläuft sich Ihre Zuzahlung auf nur 1 % Ihres jährlichen Bruttoeinkommens.

Die Belastungsgrenze und das anzusetzende Bruttoeinkommen richten sich nach § 62 SGB V.

Nach Absatz 3 der Vorschrift "werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners jeweils zusammengerechnet. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 % und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern."

Bei der Berechnung zählen Ihre empfangenen Sozialleistungen mit als Einkommen.

Bei dem derzeit bestehenden Eckregelsatz von 364 EUR würde Ihr Zuzahlungsbetrag 43,68 EUR (ohne Freibeträge) betragen, wenn Sie eine Wohnung für sich alleine bewohnen würden. (als keine Bedarfgemeinschaft mit einer anderen Person bilden)

Insofern wären Sie bereits von der Zuzahlung in diesem Jahr befreit.
Sie haben auch Anspruch auf die Ausstellung einer Befreiungsbescheinigung durch Ihre Krankenkasse. Einen entsprechenden Antrag sollten Sie stellen. Nach Erhalt würden Sie die orthopädischen Schuhe ohne Zuzahlungen erwerben können.

Mit freundlichen Grüßen
Rechtsanwalt Mathias Drewelow
(www.mv-recht.de)

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