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Übernahme OP-Kosten durch PKV

28.02.2008 19:38 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Jeremias Mameghani


Sehr geehrte Damen und Herren,
seit Jahren leide ich an einer Aufquellung des Fettgewebes an beiden Armen und Beinen, dem sogenannten Lipödem.
Diese Verformungen sind diätetisch nicht korrigierbar und verursachen starke Schmerzen in Armen und Beinen.
Unter dem beschriebenen Lipödem leide ich auch psychisch.
Ende 2007 suchte ich daher den Rat eines Spezialisten, der mir nach einer eingehenden Untersuchung erhielt ich am 02.10.2007 schriftlich die Diagnose Lipödem. Mit dieser und einer Bilddokumentation wandte ich mich an meine private Krankenversicherung mit der Bitte die Kosten einer Operation an den Beinen innen und außen sowie an den Armen (Liposuktion), die eine Schmerzlinderung zur Folge hätte, zu genehmigen.
Die alternative Behandlung wäre eine lebenslange manuelle Lymphdrainage mit anschließender Kompression. Damit könnte eventuell eine Minderung der Schmerzen erreicht werden, jedoch wäre die angestrebte Reduktion des subkutanen Fettgewebes nicht möglich und damit auch keine Verbesserung meines psychischen Zustandes.
Die beschriebene Lymphdrainage mit anschließender Kompression wurde von mir in der Vergangenheit schon mehrmals angewandt, führte aber nicht zur Schmerzlinderung.
Am 30.01.2008 erhielt ich ein negatives Schreiben der privaten Krankenversicherung (Signal Iduna), welches ich so nicht hinnehmen möchte.
In diesem Schreiben wird die medizinische Notwendigkeit bestritten und auf den rein kosmetischen Aspekt der OP verwiesen. Anzumerken wäre, dass die PKV nur 30% der Kosten für die OP übernehmen müsste (das wären ca. 5700,-€ von ca. 19000,-€).
Meines Wissens nach gab es in der Vergangenheit bereits ein Urteil des Sozialgerichts Frankfurt (AZ: S30/25 KR 2369/02), in dem der PKV die Kosten der OP auferlegt wurden.
In diesem Urteil wurde auch klargestellt, dass sich die Versicherte nicht auf das Tragen von Kompressionsstrümpfen verweisen lassen muss.
Um einen Rat wäre ich dankbar.
Sollten Sie weitere Informationen benötigen stehe ich für Rückfrage bereit.
Mit freundlichen Grüßen

Sehr geehrte Ratsuchende,

ich bedanke mich für die eingestellte Frage, die ich Ihnen gerne wie folgt beantworten möchte:

In Ihrem Falle stellt die Tatsache ein Problem dar, dass die von Ihnen begehrte Therapie vom gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht anerkannt ist. In diesem Falle besteht nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) keine Erstattungspflicht durch die Krankenversicherung. Demzufolge ist der Patient auf die Schwierigkeiten bei einer möglichen Erstattung vor der Behandlung hinzuweisen.

Sollte sich die Versicherung nach wie vor weigern die Kosten zu übernehmen, so müsste diese gerichtlich hierzu verpflichtet werden. Ich empfehle Ihnen - auch vorprozessual - sich auf das Urteil zu berufen. Sollte dies nicht effektiv sein, so empfehle ich Ihnen, sich an einen Anwalt Ihres Vertrauens zu wenden.

Ich hoffe, dass ich Ihnen eine erste Orientierung geben konnte. Für eine kostenlose Nachfrage sowie für eine mögliche Interessenvertretung stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

RA Jeremias Mameghani

Rechtsanwälte Vogt
Bolkerstr.69
40213 Düsseldorf
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Fax. 0211/324021

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