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Strittige Kieferorthopädierechnung

| 31.03.2020 12:40 |
Preis: 60,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Kinder


Guten Tag,

mein Sohn (über mich privat krankenversichert) erhält seit Jahren eine kieferorthopädische Behandlung. Bislang hat meine private Krankenversicherung alle Kosten dieser Behandlung vollständig übernommen. Seit einem halben Jahr werden aber Teile der Rechungen des Kieferorthopäden mir durch meine Krankenversicherung nicht mehr erstattet. Hierbei geht es um einzelne Kosten für die Einsetzung eines Retainers. Zur Info: Der Versicherungsvertrag meines Sohnes sieht eine Kostenübernahme von 100% für kieferorthopädische Behandlungen vor.

Meine private Krankenversicherung steht auf dem Standpunkt, dass diese Kosten, gestützt auf die GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte), nicht so in der Form abgerechnet werden dürfen wie es der Kieferorthopäde durchgeführt hat und verweist hier auf bereits ergangene Gerichtsurteile. Der Kieferorthopäde steht auf dem Standpunkt, dass die Abrechnung formal korrekt ist und führt dazu Urteile andere Gerichte sowie eine Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer auf, die die Abrechnung in dieser Weise erlauben.
Nach meiner Internetrecherche ist dieser Punkt (Abrechenbarkeit eines Retainers inkl. Einbau) wohl in der Rechtsprechung tatsächlich uneinheitlich entschieden worden. Soweit mir bekannt hat als höchstes Gericht bislang ein Oberwaltungsgericht geurteilt eindeutig für die Kieferorthopädie (d.h. die Retainer sind so abrechenbar wie vom Kieferorthopäden durchgeführt). Meine Krankenversicherung akzeptiert dies weiter nicht und verweist darauf, dass das Urteil dieses OVG nicht rechtskräftig ist und als Revision beim Bundesverwaltungsgericht liegt (Zeitpunkt der Verhandlung/Entscheidung völlig unklar), verweigert daher weiterhin die Erstattung.

Ich habe den Rechnungen des Kieferorthopäden jeweils fristgerecht widersprochen. Zudem habe ich den unstrittigen Teil der Rechnungen bereits überwiesen. Aktuell ist ein Gesamtposten von ca. 500 EUR auf den Rechnungen noch strittig und von mir nicht bezahlt worden. Mittlerweile bekomme ich regelmäßig Mahnungen des Kieferorthopäden mit zunehmenden Mahngebühren wegen des noch ausstehenden strittigen Teilbetrages.

Noch ein kurzer Hinweis:
Für die Behandlung hat der Kieferorthopäde einen Behandlungsplan mit Kosten erstellt, der der privaten Krankenversicherung vorgelegen hat. Diese hat damals bereits mitgeteilt, dass sie bei den auch jetzt beanstandeten Ziffern der GOZ keine Erstattung zusagen kann. Ich habe damals den Behandlungsplan auch unterschrieben mit dem handschriftlichen Hinweis, dass ich dem Behandlungplan nur vorbehaltlich der Klärung dieser Ziffern zustimme.

Meine Fragen:
1. Macht es Sinn, den strittigen Teil der Arztrechnung jetzt zu zahlen, bevor weitere Mahnkosten etc. auflaufen? Ich habe allerdings Sorge, dieses Geld nicht wieder zu sehen, falls das BVG irgendwann mal für die Auffassung der Krankenvresicherung entscheidet bzw. ich das Geld dann dort wieder einklagen muss. Oder macht es mehr Sinn, die Bezahlung zu verweigern und darauf zu warten, dass der Kieferorthopäde ggf. mich verklagt (dann müsste er ja vor Gericht seine Position durchbekommen)...
2. Oder ist es sinnvoller, in dem Fall ggf. auch gerichtlich gegen die private Krankenversicherung vorzugehen, da das (wenn auch nicht rechtskräftige) OVG-Urteil eindeutig in Richtung der Auffassung des Kieferorthopäden geht?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Es gibt Argumente für und gegen beide Verfahrensweisen.

Die erste Frage, die Sie sich stellen sollten, ist eher pragmatisch: sind Sie am Fortbestand eines guten Verhältnisses mit dem Arzt interessiert? In diesem Fall sollten Sie die Rechnung zahlen, dabei aber erklären, dass die Zahlung ohne Anerkenntnis unter Vorbehalt der Rückforderung erfolgt.

Hinsichtlich der Beweislast erkennen Sie ganz richtig, dass Sie in dem Falle, dass Sie nicht zahlen und sich verklagen lassen etwas besser positioniert sind, da der Arzt die volle Darlegung – und Beweislast für seine Forderung hat.

Wenn Sie die Krankenversicherung verklagen, tragen Sie die Darlegungs – und Beweislast und sind außerdem für alle anfallenden Kosten (Gerichtskosten, Anwaltskosten) vorschusspflichtig. Hier dürfte entscheidend sein, ob Sie eine Rechtschutzversicherung haben.

Wenn das Verhältnis zu dem behandelnden Arzt gleichgültig ist, ist es aus den genannten Gründen etwas vorteilhafter, sich verklagen zu lassen. Beachten Sie aber bitte, dass ihre Ansprüche gegen die Versicherung irgendwann auch verjähren.

Unabhängig davon, welche Variante Sie wählen, müssen Sie im gerichtlichen Verfahren entweder der Versicherung oder dem Arzt „den Streit verkünden". Dies ist eine prozessuale Maßnahme, die (etwas allgemein gesprochen) zur Folge hat, dass das Ergebnis des Prozesses (das ja sonst nur zwischen den Prozessparteien gilt) auch gegenüber dem „Streitverkündeten" Wirkung hat.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 31.03.2020 | 14:18

Sehr geehrter Herr Kinder,

vielen Dank für Ihre ausführliche Antwort.
Eine Nachfrage habe ich aber dennoch: Wie ich geschrieben habe habe ich bereits vor Beginn der Behandlung auf dem Behandlungs- und Kostenplan vermerkt, dass ich dem Kostenplan nur unter Vorbehalt der Klärung der genannten Ziffern zustimme. D.h. es war absehbar, dass es hier ein Problem gibt, was der Kieferorthopäde auch gewusst hat.
Ändert dies am Vorgehen etwas? Der Kieferorthopäde hat ja im Grunde ja die Behandlung nach einem Plan durchgeführt, dem ich ja nicht komplett zugestimmt habe? Oder ist es jetzt mein Problem, da ich wusste, dass es hier Abrechnungsprobleme geben könnte und trotzdem die Behandlung habe durchführen lassen?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 31.03.2020 | 14:23

Das ändert nur insofern etwas, als Ihre Situation, werden Sie vom Arzt verklagt, noch günstiger ist, weil er eine zusätzliche Voraussetzung (den Bedingungseintritt) darlegen und beweisen muss.

Bewertung des Fragestellers 31.03.2020 | 14:28

Hat Ihnen der Anwalt weitergeholfen?

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"Vielen Dank für die Beantwortung meiner Fragen, die Antwort war sehr hilfreich!"
FRAGESTELLER 31.03.2020 4,8/5,0
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