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Stellt Reduzierung einer Selbstbeteiligung in der PKV einen Tarifwechsel dar?

03.11.2010 11:46 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


14:02

Ich habe seit vielen Jahren eine private Kompakt-Krankenversicherung für den ambulanten, stationären u. Zahnbereich. Die Selbstbeteiligung - gilt pro Vertrag und nicht Leistungsart - beträgt im Jahr 2.700 €. Ich möchte diese SB nunmehr auf z.B. 300 oder 700€ verringern. Mein Krankenversicherer will dafür einen neuen Antrag mit Gesundheitsfragen haben und eine neue (Tarif-)Prämie berechnen. Er bezieht sich u.a. auf § 204 VVG: Tarifwechsel n.F. in Verbindung mit § 12 der Kalkulationsverordnung und bezeichnet die Veränderung der SB durch einen höhereren Bearbeitungsaufwand ( auf Grund der vom ihm befürchteteten höheren Berarbeitungszeiten) als Tarifwechsel. Ich sehe die Reduzierung des SB im Gegensatz zum Versicherer ausgeglichen durch eine höherer Prämie, die sich rechnerisch aus der Differenz zwischen alter und neuer SB ergibt, ggfs. durch einen Zuschlag aus (tatsächlicher?) Mehrarbeit. Die Differenz zwischen 300 und bisher 2.700 € beträgt also 2.400 € p.a. und somit monatlich 200 €. Selbst wenn dazu ein Bearbeitungszuschlag von - großzügig gerechnet - 50€ pro Monat gerechnet werden würde, ergäbe das eine Mehrprämie von rd. 250 €. Der Versicherer will aber rd. 800€ mehr haben (Tarifprämie rd. 1200 € bei meinem Eintrittsalter). Diese Handlungsweise läßt nach meinen Erkenntnisss § 204 VVG: Tarifwechsel n.F. nicht zu.
Wie beurteilen Sie einen solchen Fall, der mit einiger Sicherheit auf Grund unserer Alterstrukturen sich zunehmend wiederholen dürfte?

Mit freundlichen Grüßen

03.11.2010 | 12:40

Antwort

von


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Sehr geehrter Fragesteller:

vielen Dank für Ihre Anfrage.

Ich möchte anhand des geschilderten Sachverhaltes im Rahmen einer Erstberatung wie folgt beantworten:

Das Tarifwechselrecht besteht nach § 204 VVG: Tarifwechsel (2008), § 204 VVG: Tarifwechsel (2009) nur, wenn Herkunftstarif und Zieltarif gleichartigen Versicherungsschutz bieten. Den zunächst unbestimmten Rechtsbegriff der Gleichartigkeit konkretisiert mit materiellrechtlicher Wirkung (Rdn. 199) § 12 KalV i. V. m. djo_link zumindest in der bis 31. 12. 2008 geltenden Fassung (Rdn. 201) (Boetius in Münchener Kommentar zum VVG
1. Auflage 2009, § 204 VVG: Tarifwechsel Rn 202).

Der Begriff der Gleichartigkeit ist in erster Linie nach dem materiellen Gehalt des Versicherungsschutzes zu bestimmen. Nach der Gesetzesbegründung sollte der Umstufungsanspruch für einen gleichwertigen Versicherungsschutz gegeben werden. Dies setzt eine Vergleichbarkeit des Versicherungsschutzes in seinen Kernelementen voraus. Zu den Kernelementen gehören insbesondere:
–Die Art des Versicherungsfalls (z. B. ambulante Behandlung, stationäre Behandlung, Zahnbehandlung, Kur, Pflege),
–die Art der Versicherungsleistung (z. B. Kostenerstattung, Tagegeld in Form der Summenversicherung, Sachleistung),
–die Art der Kalkulation (nach Art der Lebensversicherung oder nach Art der Schadenversicherung),
–die Kalkulation mit oder ohne Alterungsrückstellung,
–die Befristetheit oder Unbefristetheit des Versicherungsvertrags.

Die Kernelemente des Versicherungsschutzes müssen in Herkunftstarif und Zieltarif kumulativ vorliegen, um von einer Vergleichbarkeit der Tarife zu sprechen. Es genügt nicht, wenn nur die Versicherungsleistungen der Gattung oder dem Grunde nach übereinstimmen.
Die Kernelemente müssen nur der Art nach gleich sein. Der Begriff der Gleichartigkeit setzt nicht Gleichheit voraus.

Die Höhe der Versicherungsleistung bildet dagegen kein Merkmal der Gleichartigkeit. Dies ergibt sich schon im Umkehrschluss aus § 204 VVG: Tarifwechsel (2008), § 204 VVG: Tarifwechsel (2009), der für den Fall höherer oder umfassenderer Leistungen im Zieltarif dem Versicherungsunternehmen den Anspruch auf Leistungseinschränkungen für die Mehrleistungen einräumt. Solche höheren oder umfassenderen Leistungen können z. B. sein:
Das Fehlen oder die Herabsetzung von Selbstbehalten.

In einem nahezu gleich gelagerten Fall (es ginge um den Tarifwechsel in einen Tarif ohne Wartezeiten) hat das BVerwG (Urteil vom 21. 3. 2007 - <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=6%20C%2026/06" target="_blank" class="djo_link" title="BVerwG, 21.03.2007 - 6 C 26.06: Krankenversicherung, Tarifwechsel, gleichartiger Versicherungss...">6 C 26/06</a>) zum alten 178f VVG ausgeführt:

Ob „gleichartiger Versicherungsschutz" besteht, muss nach § 12 der Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung (Kalkulationsverordnung – KalV) vom 18. 11. 1996 (<a href="http://dejure.org/BGBl/BGBl%20I%201996,%201783" target="_blank" class="djo_link" title="BGBl. I 1996 S. 1783: Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalku...">BGBl I, 1783</a>) ermittelt werden, der unter anderem auf Grund der Ermächtigung des djo_link für den vorliegenden Zusammenhang das Merkmal der Gleichartigkeit umschreibt.
Danach sind als Krankenversicherungstarife mit gleichartigem Versicherungsschutz, in die der Versicherte zu wechseln berechtigt ist, Tarife anzusehen, die gleiche Leistungsbereiche wie der bisherige Tarif umfassen und für die der Versicherte versicherungsfähig ist. Leistungsbereiche sind insbesondere
1.Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlung,
2.Kostenerstattung für stationäre Heilbehandlung sowie Krankenhaustagegeld mit Kostenersatzfunktion,
3.Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz,
4.Krankenhaustagegeld, soweit es nicht zu Nr. 2 gehört,
5.Krankentagegeld,
6.Kurtagegeld und Kostenerstattung für Kuren,
7.Pflegekosten und -tagegeld.
Die Anwendbarkeit dieser Verordnungsregelung auch im Rahmen des djo_link hat das BVerwG bereits im Urteil vom 5. 3. 1999 (<a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BVerwGE%20108,%20325" target="_blank" class="djo_link" title="BVerwG, 05.03.1999 - 1 A 1.97: Risikozuschläge bei Tarifwechsel in der Krankenkosten-Vollversic...">BVerwGE 108, 325</a> [329] = Buchholz 452.00 § 81 VAG: Berechnung der Matching-Anpassung = <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=NVersZ%201999,%20376" target="_blank" class="djo_link" title="BVerwG, 05.03.1999 - 1 A 1.97: Risikozuschläge bei Tarifwechsel in der Krankenkosten-Vollversic...">NVersZ 1999, 376</a> = <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=NJW%201999,%202752" target="_blank" class="djo_link" title="NJW 1999, 2752 (3 zugeordnete Entscheidungen)">NJW 1999, 2752</a> L) für zutreffend angesehen (vgl. auch Prölss, in: Prölss/Martin, VVG, 27. Aufl. [2004], § 178f Rdnr. 2; Römer/Langheid, VVG, 2. Aufl. [2003], § 178f Rdnr. 3).
[25] Zwei Tarife sind danach i.S. des djo_link gleichartig, wenn in beiden gleichartige Risiken durch Leistungen der aufgezählten Leistungsbereiche abgedeckt werden. Die Höhe der Prämie spielt für die Frage der Gleichartigkeit keine Rolle (<a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BVerwGE%20108,%20325" target="_blank" class="djo_link" title="BVerwG, 05.03.1999 - 1 A 1.97: Risikozuschläge bei Tarifwechsel in der Krankenkosten-Vollversic...">BVerwGE 108, 325</a> = Buchholz 452.00 § 81 VAG: Berechnung der Matching-Anpassung = <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=NVersZ%201999,%20376" target="_blank" class="djo_link" title="BVerwG, 05.03.1999 - 1 A 1.97: Risikozuschläge bei Tarifwechsel in der Krankenkosten-Vollversic...">NVersZ 1999, 376</a> = <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=NJW%201999,%202752" target="_blank" class="djo_link" title="NJW 1999, 2752 (3 zugeordnete Entscheidungen)">NJW 1999, 2752</a> L). Denn die Regelung soll gerade bewirken, dass durch Tarifwechsel der Leistungsumfang oder die Prämienhöhe gemindert werden können. Aus diesem Grund ist es auch unerheblich, ob die Tarife unterschiedliche Leistungspositionen ausweisen. Es kommt regelmäßig nur darauf an, ob die zu vergleichenden Leistungen demselben Leistungsbereich zuzuordnen sind. Ob bei einer gänzlichen Verschiedenheit der versicherten Risiken innerhalb der Leistungsbereiche anderes gilt, etwa wenn in einem Tarif nur prophylaktische Leistungen, in einem anderen jedoch umfassend zahnärztliche Leistungen versichert sind, kann als für die Entscheidung unerheblich offenbleiben.
[26]Die Tarife B und Vision B bieten, an diesem Maßstab gemessen, „gleichartigen Versicherungsschutz". Sie decken beide die Leistungsbereiche „Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz" ab. Entgegen der Ansicht der Kl. kann die „Gleichartigkeit" nicht deshalb in Zweifel gezogen werden, weil im Tarif B Aufwendungen für Zahnbehandlung von Anfang an in vollem Umfang erstattet werden, im Tarif Vision B hingegen innerhalb der ersten vier Jahre nur teilweise. Dieser Umstand berührt nicht die Gleichartigkeit der Leistungsbereiche, sondern stellt, wie noch auszuführen ist, eine verdeckte partielle Wartezeit dar.

Im Ergebnis ist festzustellen, dass in der Tat ein Tarifwechsel vorliegt, wie von der Versicherungsfirma behauptet wurde.
Eine Einbeziehung von Gesundheitsrisiken in die neue Prämie ist aber unzulässig.

Ich hoffe, Ihnen eine erste rechtliche Orientierung gegeben zu haben.
Mit freundlichen Grüßen


Rechtsanwalt Ernesto Grueneberg, LL.M.
Fachanwalt für Migrationsrecht

Rückfrage vom Fragesteller 03.11.2010 | 13:50

Ich schicke voraus, dass bei mir die gleiche Tarifbezeichnung vorliegt und lediglich die Höhe der Selbstbeteiligung innerhalb dieses Tarifes geändert werden soll. Damit ist nicht verbunden eine wie auch immer geartete Abänderung der einzelnen Vertragsleistungen sondern ausschließlich nur die Höhe der Jahres-Selbstbeteiligung.

Darf ich Ihre Ausführungen nun so verstehen, dass eben diese angestrebte geringere SB als bisher eine Leistungsverbesserung ist und der Versicherer nur aus diesem Grund einen Tarifbeitrag (ggs. sogar ohne Anrechnung der Altersrückstellung) verlangen kann?

Mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 03.11.2010 | 14:02

Darf ich Ihre Ausführungen nun so verstehen, dass eben diese angestrebte geringere SB als bisher eine Leistungsverbesserung ist und der Versicherer nur aus diesem Grund einen Tarifbeitrag (ggs. sogar ohne Anrechnung der Altersrückstellung) verlangen kann?

Nein: Das Fehlen oder die Herabsetzung von Selbstbehalten schadet die Gleichartigkeit nicht. Genau daher haben Sie einen Anspruch auf diesen Wechsel (Tarif mit SB in Tarif mit geringerem SB). Das Unternehmen kann ja klar eine erhöhte Prämie verlangen, aber unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung.

Ich hoffe damit die Nachfrage zu Ihrer Zufriedenheit geantwortet zu haben.

ANTWORT VON

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