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Sozialversicherung Krankenkasse


12.10.2015 16:18 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Daniela Désirée Fritsch


Zusammenfassung: Bei Krankheit kann gegen die gesetzliche Krankenkasse ein Anspruch auf (überwiegende) Kostenübernahme für eine Haushaltshilfe bestehen, wenn im Haushalt lebende Kinder unter 12 Jahren sonst nicht versorgt wären.


Hallo, da meine Frau sehr schwer erkrankt wurde im juli 2015 und operiert werden musste, hat der zuständige Arzt bzw. wir einen Antrag gestellt für eine Haushaltshilfe. Zur Kinderbetreuung. Die wurde auch von der aok genehmigt. Zu diesen Zeitpunkt hatte mein Ehemann paar Tage Urlaub um mich im Krankenhaus zu unterstützen. Jetzt will die Aok die Haushaltshilfe nicht zahlen weil mein Ehemann könnte ja die 2 jährigen betreuen. Das Krankenhaus war 60 km entfernt das wäre nicht zumutbar die kleinen 8 stunden lang in der Onkologie rumzu schleppen.
Wie ist es gesetzlich. Und gibt es eine Lücke um aus der Sache rauszu kommen. Es handelt sich um ca.2200.€
Mfg
Sehr geehrte Mandantin, sehr geehrter Mandant,


Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Die Voraussetzungen einer von der gesetzlichen Krankenkasse zu zahlenden Haushaltshilfe sind in § 38 SGB V geregelt. Danach bestand Für Sie vom Grunde her ein Anspruch, da Ihre Frau stationär behandelt wurde und ein unter 12-jähriges Kind zu betreuen war.
Vermutlich hatte die AOK auf dieser Basis einen Bewilligungsbescheid erlassen, bzw. Ihre Einstandspflicht unverbindlich erklärt.

Eine Ausnahme hiervon ist gegeben, wenn die Voraussetzungen von § 28 Abs. 3 SGB V erfüllt sind. Danach wird die Haushaltshilfe nicht bewilligt, wenn eine andere erwachsene und im gemeinsamen Haushalt lebende Person die Haushaltsführung übernehmen könnte. Vermutlich auf Basis dieser Regelung wurde die Leistung nunmehr doch abgelehnt.

Ich kann Ihrer Schilderung nicht die genaue Entscheidungsbasis und eventuell laufende Fristen entnehmen. Sollte die Ablehnung durch die AOK aber auf einem aktuellen Bescheid beruhen, mit einem Hinweis auf eine Möglichkeit zum rechtlichen Vorgehen dagegen (Rechtsmittelbelehrung) versehen und diese Frist noch nicht abgelaufen sein, können Sie gegen diese Entscheidung Widerspruch einlegen.

Dieser Widerspruch sollte von Ihnen, bzw. gegebenenfalls durch einen beauftragten Rechtsanwalt begründet werden. Sie kann die von Ihnen benannten besonderen Umstände enthalten. Neben der größeren Entfernung zum Krankenhaus sollten Sie erwähnen, dass Sie grundsätzlich arbeiten gehen müssen und keine Freistellung auf Dauer durch Ihren Arbeitgeber erhalten haben - sofern dies der Fall ist. Eventuell gibt es auch eine ärztliche Bescheinigung darüber, dass eine Begleitung Ihrer Frau durch Sie als nicht erkrankte Begleitperson notwendig war/ist. Gelegentlich kommt so etwas vor. Außerdem verstehe ich Ihre Schilderung so, dass nicht nur ein Kind, sondern eventuell Zwillinge zu versorgen sind? Auch dieser Umstand erschwert Ihren Einzelfall durch den erhöhten Betreuungsaufwand und könnte daher eine andere Entscheidung Ihrer Krankenkasse begründen.

Bitte beachten Sie bezüglich meiner vorstehenden Anmerkungen, dass ich den ablehnenden Bescheid Ihrer Krankenkasse nicht kenne, mich also nur auf Ihre Schilderung beziehen kann.
Denkbar wäre rechtlich gesehen noch, dass Ihre Krankenkasse Sie zur Zahlung Ihres Zuzahlungsbetrages aufgefordert, die Leistungspflicht aber grundsätzlich anerkannt hat.
Hintergrund dabei ist, dass der Versicherte auch dann, wenn ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Haushaltshilfe besteht, pro Tag eine Eigenbeteiligung selbst zahlen muss (§ 38 Abs. 5 und § 61 SGB V). Ob es sich um diese Zuzahlung handelt und ob diese gegebenenfalls rechnerisch auf ihre Korrektheit zu überprüfen ist, kann ich auf Basis der von Ihnen geschilderten Daten nicht sagen.


Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 12.10.2015 | 18:08

Es geht den nicht um die zuzahlung von ca. 10 eiro am tag sondern das ich werend dieser zeit von meinen urlaub gebrauch gemacht habe. Ca 8 tage. Damit ware ich im krankenhaus. Die zwillinge könnte ich dann selber betreuen können. Schriftlich kamm noch nichts sondern nur telefonisch.
Haben sich auskunft eingeholt von meinen arbeitgeber geholt ohne mein wissen

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 12.10.2015 | 18:23

Sehr geehrter Mandant,

haben Sie vielen Dank für die zusätzlichen Informationen. Damit möchte ich Ihnen gerne wie folgt ergänzend antworten:

Die Auskunftserteilung durch Ihren Arbeitgeber ist rechtmäßig, er muss den Sozialkassen - hierzu gehört auch die gesetzliche Krankenkasse - auf Nachfrage Auskunft erteilen. Tut er dies nicht, könnten sowohl er als auch Sie sich strafbar machen, da für den Leistungsbezug erhebliche Tatsachen nicht verschwiegen werden dürfen.

Ich rate Ihnen, in jedem Fall Widerspruch einzulegen, sobald der schriftliche Bescheid der Krankenkasse bei Ihnen eingeht, denn dieser wird kommen.
Zur Begründung können Sie meine oben gemachten Vorschläge mit anbringen. Ob die medizinischen Einzelheiten dazu passen, also ob Ihre Frau auf die Betreuung durch Sie angewiesen war, kann ich nicht beurteilen. Sollte dies nicht der Fall gewesen sein, wären Ihnen die Betreuung der Zwillinge zumutbar gewesen.

Sie sollten mit den behandelnden Ärzten Rücksprache halten und fragen, ob ein entsprechendes Attest in Frage kommt. Ansonsten werden Sie die Kosten für die Haushaltshilfe leider aus eigener Tasche zahlen müssen.

Mit den besten Grüßen

Daniela Désirée Fritsch
Rechtsanwältin

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