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Sozialrecht Pflegefall - Antrag auf Höherstufung

20.11.2012 22:17 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Raphael Fork


Hallo

meine Mutter lebt in einem Pflegeheim. Ich bin ihr gesetzlicher Betreuer.

Ich habe vor 1 Woche ein Schreiben des Pflegeheims erhalten, dass ich beim Träger der Pflegeversicherung einen Antrag auf Höherstufung (von Stufe 2 nach 3) stellen soll, da sich der Pflegeaufwand in letzter Zeit angeblich stark erhöht habe.

Für mich stellen sich folgende Fragen :

(1) was würde passieren wenn ich den Antrag nicht stelle (zur Klarstellung: das beabsichtige ich nicht wirklich, ich werde den Antrag schon stellen),

- schränkt dann das Pflegeheim seine Leistungen entsprechend ein ? Kann ich mir
nicht wirklich vorstellen.
- versucht das Pflegeheim seine Ansprüche auf zivilrechtlichem Weg (gegenüber meiner Mutter) durchzusetzen ?

(2) was passiert wenn der Medizinische Dienst (MD) nach Begutachtung die Höherstufung ablehnt ? U.a. denkbar, da die letzte Höherstufung von Stufe 1 nach 2 erst vor ca. 1 Jahr erfolgte und zumindest für mich kein wirklich signifikant höherer Pflegebedarf seither eingetreten ist (aber das will ich hier nicht diskutieren).

- ist das Gutachten des MD für beide Seiten rechtlich bindend und nur per Klage anzufechten ?
- wird das Pflegeheim dann evtl. versuchen auf zivilrechtlichem Weg den entsprechend höheren Bedarf geltend zu machen (zunächst gegenüber meiner Mutter) ?
- kann das Pflegeheim dann ggfs. den Vertrag mit entsprechender Begründung kündigen ? Kann eine solche Kündigung im Heimvertrag geregelt sein oder ist dies per Gesetz ausgeschlossen ? (ich kann momentan den Vertrag nicht lesen, da ich beruflich bedingt im Ausland bin).

(3) wenn der MD der Höherstufung zustimmt : ab wann gilt dann die höhere Pflegestufe ?
- ab dem Datum an dem ich den Antrag stelle, bzw. ab dem 1. des entsprechenden
Monats ? oder
- ab dem Datum der Zustimmung des MD ?

Kann ich durch leicht verzögerte Antragstellung hier "Einfluss" nehmen (z.B. Antragstellung erst im Dezember)

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:





Frage 1:
" was würde passieren wenn ich den Antrag nicht stellen ?"


Dann wird der Heimträger Ihrer Mutter ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegeklasse berechnen. Dies ergibt sich aus § 87 a II Satz 3 SGB XI.

Antragsberechtigt und -verpflichtet ist Ihre Mutter selbst. Sie aber sind als Betreuer im Rahmen der Bestellung verpflichtet, die Interessen des Betreuten zu vertreten. Tun Sie dies nicht, machen Sie sich unter Umständen sogar schadensersatzpflichtig.

Soweit sollten Sie es also nicht kommen lassen und den Antrag stellen.





Frage 2
"was passiert wenn der Medizinische Dienst (MD) nach Begutachtung die Höherstufung ablehnt ?"


Dann besteht die Möglichkeit Widerspruch gegen die Ablehnung einzulegen.

Wird Ihr Widerspruch abgelehnt kann vor dem Sozialgericht geklagt werden.



Das Gutachten des MDK ist also für beide Seiten bindend. Ob ein höherer Bedarf geltend gemacht werden wird, hängt von der Begründung des MDK Gutachtens ab und inwieweit sich diesbezüglich Angriffspunkte ergeben. Was genau im Heimvertrag zur Kündigungsmöglichkeit geregelt ist, kann ich aus der Ferne nicht beurteilen.






Frage 3
" wenn der MD der Höherstufung zustimmt : ab wann gilt dann die höhere Pflegestufe ?


Die Leistungen der Pflegekasse werden gem. § 33 I Satz 2 SGB XI ab Antragsstellung gewährt, wenn die Anspruchsvoraussetzungen zu diesem Zeitpunkt vorliegen. Wenn also die Erhöhung des Pflegebedarfs bereits bereits bei Antragstellung vorlag, werden Leistungen rückwirkend ab dem Beginn des Monats der Antragstellung gewährt.




Frage 4:
"Kann ich durch leicht verzögerte Antragstellung hier "Einfluss" nehmen (z.B. Antragstellung erst im Dezember)?"


Dann gilt § 33 I Satz 3 SGB XI. Dieser Paragraf lautet:

"Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt."


Dies gilt sinngemäß auch für die Erhöhung des Pflegebedarfs (Wechsel der Pflegestufe).





Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen
Raphael Fork, Rechtsanwalt
Mit freundlichen Grüßen

Raphael Fork
-Rechtsanwalt-

Nachfrage vom Fragesteller 21.11.2012 | 06:00

Vielen Dank für die Antwort.

Zum Thema "Kündigung durch das Pflegeheim" . Die Frage war

(2) was passiert wenn der Medizinische Dienst (MD) nach Begutachtung die Höherstufung ablehnt ? Unterpunkt
- kann das Pflegeheim dann ggfs. den Vertrag mit entsprechender Begründung kündigen ? Kann eine solche Kündigung im Heimvertrag geregelt sein oder ist dies per Gesetz ausgeschlossen ?

Was ich mit meiner Frage wissen will : ist eine Kündigung mit der Begründung "Pflegebedarf ist höher als der MD einschätzt" (nach evtl. Einspruch und vergeblicher Klage beim Sozialgericht) durch Gesetz ausgeschlossen oder kann dies im Heimvertrag individuell geregelt sein ? Es ist ja denkbar dass der entsprechende Gesetzestext dann eine Kündigung ausschliesst (zumal zuletzt dann das Sozialgericht den Pflegeaufwand bewertet hat und keinen Grund für eine Höherstufung sieht)

Vielen Dank im voraus !

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 21.11.2012 | 09:56

Nachfrage 1:
"kann das Pflegeheim dann ggfs. den Vertrag mit entsprechender Begründung kündigen ?Kann eine solche Kündigung im Heimvertrag geregelt sein oder ist dies per Gesetz ausgeschlossen ?"


Die Kündigungsmöglichkeit des Pflegeheims wird durch § 12 Gesetz zur Regelung von Verträgen über Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen ( WBVG) geregelt und durch den Heimvertrag näher konkretisiert.

Eine Kündigung des Vertrags zum Zwecke der Erhöhung des Entgelts ist aber ausgeschlossen, § 12 I Satz 3 WBVG. Eine Kündigung wäre etwa möglich, wenn Sie mit dem Heimentgelt in Rückstand geraten oder Ihre Vertragspflichten schuldhaft nicht erfüllen.

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