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SGB VII - Definition des Versicherungsfalls bei Folgeerkrankung

| 12.04.2015 15:52 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


1998 erlitt ich als freiwillig Versicherter (Geschäftsführer einer GmbH) einen Wegeunfall. Für die der Genesung wurden Geldleistungen auf Grund der Höhe meiner freiwilligen Versicherungssumme bei der BG gezahlt.

Seit einigen Jahren bin ich nur noch auf 450,- Euro-Basis in der Firma tägig (keine Tätigkeit als Geschäftsführer mehr).

Jetzt (2014/2015) musste auf Grund des o.g. Wegeunfalls aus 1998 eine Knie-Prothese eingesetzt werden.

Die BG sieht dies als neuen Versicherungsfall und möchte die Zahlung des Verletztengeldes auf Grund § 47 Abs. 1 SGB VII einstufen und Zahlungen nur auf Basis meiner letzten Monats-Bezüge (450,- Euro) leisten.

Da die Knie-Prothese jedoch in einem kausalen Zusammenhang mit dem 1998 erlittenen Wegeunfall zu sehen ist, gehe ich persönlich davon aus, dass der Versicherungsfall als Arbeitnehmer im Sinne des § 47 Abs. 5 (also so wie 1998) zu beurteilen ist. Dies würde für mich ein deutlich höheres Verletztengeldes zur folge haben.

Meine Fragen lautet also:
- Ist eine Operation, die eindeutig als Folgeerkrankung anzusehen ist als neuer Versicherungsfall zu werten oder nicht?
- Wenn nein; gibt es hierzu ein (Grundsatz-)Urteil auf das ich mich im Falle eines Wiederspruchs berufen kann?
- Welche Vorgehensweise würde Sie vorschlagen?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

1. Ist eine Operation, die eindeutig als Folgeerkrankung anzusehen ist als neuer Versicherungsfall zu werten oder nicht?

Die drei Versicherungsfälle werden vom Gesetz als Wegeunfall, Arbeitsunfall und Berufskrankjeit legal definiert.

Vorliegend geht es um die Frage der Kausalität, dass die erforderliche Knieprothese auf den damaligen Umfall zurück zu führen ist (vgl.das Wort "infolge" gem. § 8 SGB VII ).

Das ist die also die Frage, die es abzuklären gilt.

Damit handelt es sich, wenn die Kausalität bejaht werden kann, um eine Folgeerkrankung und nicht um einen neuen Versicherungsfall.

2. Welche Vorgehensweise würde Sie vorschlagen?

Lassen Sie sich ärztlich bescheinigen, dass die Prothese aufgrund des damaligen Wegeunfalls erforderlich ist und andere Ursachen ausgeschlossen sind.

Legen Sie gegen die ablehnenden Entscheidung der BG Widerspruch ein.


Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Rückfrage vom Fragesteller 12.04.2015 | 20:48

Sehr geehrter Herr Grübnau-Rieken,

vielen Dank für Ihre schnelle (und für mich erfreuliche) Antwort. Folgende Nachfragen haben ich jedoch noch:
- würden Sie bei einer Ablehnung des Widerspruchs mich auch anwaltlich vertreten?
- Sollte der Widerspruch der BG gegenüber in diesem Fall bereits durch Sie erstellt werden?
- welche ca. Kosten würden für mich hierbei (ggf. auch bei einer Niederlage vor Gericht) für mich auftreten?
- Wie kann ich ggf. einen direkten Kontakt zu Ihnen aufnehmen?



P.S.
- Die BG hat keinen ablehnenden Entscheid erlassen sondern nur das Verletztengeldes auf SGB VII § 47 Abs. 1 statt § 47 Abs. 5 berechnet.
- Da die BG die Krankenhauskosten für die Knie-OP bezahlt ist davon auszugehen, dass die Ursache hierfür in dem ursprünglichen Unfall begründet ist. Dies wird auch von der BG nicht abgestritten.
- Die erneute Arbeitsunfähigkeit besteht seit Ende September 2014. Durch ein Versehen des Arbeitgebers wurde die Lohn noch bis zum Ende Februar 2015 weitergezahlt.
- Bis ca. 17. KW bin ich noch im Krankenhaus und nur sporadisch zu erreichen.

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 12.04.2015 | 21:01

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Nachfragen beantworte ich gerne wie folgt:

1. würden Sie bei einer Ablehnung des Widerspruchs mich auch anwaltlich vertreten?

Ja, ich vertrete auch Mandante hier von der Plattform.

2. Sollte der Widerspruch der BG gegenüber in diesem Fall bereits durch Sie erstellt werden?

Nach eingehender Prüfung des Bescheides kann ich auch im Widerspruchsverfahren tätig werden.

3.welche ca. Kosten würden für mich hierbei (ggf. auch bei einer Niederlage vor Gericht) für mich auftreten?

Es fallen keine Gerichtskosten an. Lediglich die eigenen Anwaltskosten, da sich die Sozialleistungsträger auch selbst vertreten.

Die Gebühren des Widerspruchsverfahrens werden zur Hälfte auf die Verfahrensgebühr des gerichtlichen Verfahrens angerechnet.

Hinzu kommt eine Terminsgebühr im gerichtlichen Verfahren und Reisekosten.

Man kann aber auch im schriftlichen Verfahren entscheiden lassen. Dann fällt dennoch eine sogenantne fiktive Terminsgebühr an, die 90% der vollen Terminsgebühr ausmacht.

Eine genaue Vorkalkulation lasse ich Ihnen am Dienstag zukommen, da ich Montag weiter auswärts bei Gericht bin.

4. Wie kann ich ggf. einen direkten Kontakt zu Ihnen aufnehmen?

Meine Kontaktdaten finden Sie im Profil.

Einen schönen Sonntag und gute Besserung wünsche ich Ihnen.

Mit freundlichen Grüßen

Grübnau-Rieken
Rechtsanwalt


Bewertung des Fragestellers 14.04.2015 | 09:55

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