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Rückwirkende GKV Pflicht: Rückzahlung des PKV Krankentagegeldes?

| 01.08.2014 14:39 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Guten Tag.
Hier eine Anfrage zur Kündigung meiner privaten Krankenversicherung (PKV) bei Eintritt der rückwirkenden Versicherungspflicht in der GKV.

Ich war durch einen Arbeitsunfall arbeitsunfähig vom 10.12.2012 bis 30.06.2014 und bezog erst Verletztengeld der BG. Ab dem 20.11.2013 nehme ich an einer Maßnahme zur Teilnahme am Arbeitsleben teil und erhalte seit dem Übergangsgeld von der Berufsgenossenschaft.

Eine Wiedereingliederung bei meinem bisherigen Arbeitgeber endete leider am 30.06.2014 ohne Weiterbeschäftigung.

Ich bin (noch) PKV-versichert und erhielt für den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit zusätzlich ungekürztes Krankentagegeld der PKV.
Dem Kürzungswillen der PKV konnte ich ohne Ärger durch Angabe das Urteils des OLG Hamm Az.: 20 U 263/93 vom 25.03.1994 (und andere) abwehren.

Ich möchte nun in die GKV wechseln und die PKV kündigen. Dies wäre nach SGB V § 5 Abs. 1 Nr. 6 möglich.
Sehr wahrscheinlich wäre ich (leider) rückwirkend ab dem 20.11.2013 in der GKV Pflichtversichert. Die Berufsgenossenschaft wäre verpflichtet die GKV Beiträge rückwirkend zu zahlen.

Frage1:
Wann und wie soll ich bei rückwirkender GKV Pflicht die PKV kündigen, damit NICHT das PKV Krankentagegeld und Behandlungskosten, welche ich bis zum 30.06.14 erhalten habe, aufgrund irgendwelcher Gründe zurückzuzahlen sind?
Unten ein Auszug aus den AVB für die Krankentagegeldversicherung

Frage2:
Durch das Ende des Beschäftigungsverhältnisses bei meinem bisherigen Arbeitgeber wurden Abfindung, Urlaubsabgeltung und Urlaubsgeld am 30.06.2014 gezahlt. Davon wurden anteilig Steuern, aber keine Beiträge zur Rentenversicherung, keine zur gesetzlichen Krankenversicherung, keine zur gesetzlichen Pflegeversicherung und keine zur Arbeitslosenversicherung abgeführt. Werden bei rückwirkender GKV Pflicht hier rückwirkend Beiträge fällig?

Vielen Dank schonmal für Ihre Hilfe!



§13 Abs. 3 - AVB für die Krankentagegeldversicherung
§13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer

(3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankentagegeldversicherung oder eine dafür bestehende ‚Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nach dem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer die Krankentagegeldversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis.

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Frage 1:

Sie werden das Krankentagegeld wenigstens anteilig zurück zahlen müssen, da Sie gegen das Bereicherungsverbot verstoßen.

KTG ist nämlich eine ergänzende Leistung für Lohnausfälle im Krankheitsfall.

Wenn Sie eine Lohnersatzleistung beziehen, können Sie nur KTG in der Höhe bis zum letzten Durchschnittsnettogehalt geltend machen.

Sie sind dann ungerechtfertigt bereichert,so dass sich der Rückgewähranspruch aus § 812 BGB ergibt.

Frage 2:

Die Sozialversicherungspflicht und damit die Verpflichtung des AG zur Zahlung von Sozialbeiträgen ergibt sich nicht aus der Versicherungspflicht in der GKV.

Sie sind als Angestellter ja auch bis zur Versicherungspflichtgrenze pflichtig in der Rentenversicherung.

Beiträge fallen daher nur bis zu den entsprechenden Bemessungsgrenzen an. Darüber hinaus besteht Versicherungsfreiheit.

Inwieweit das auf Ihre Nachzahlung/Abfindung auswirkt, kann ich aufgrund Ihrer Schilderung nicht beurteilen.

Da Sie aber privat krankenversichert waren, ist davon auszugehen, dass Sie aufgrund der Gesamtjahreslohnhöhe versicherungsfrei sind.

Der Eintritt der Versichrhungspflicht beruht bei Ihnen ja nicht auf einer Unterschreitung der Pflichtversicherungsgrenze.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 02.08.2014 | 23:14

Vielen Dank für Ihre Ausführungen.

Nachfrage zur Antwort auf Frage 1:
Eine anteilige Kürzung des KTG durch die PKV aufgrund Ihrer Meinung, dass das KTG mit anderen Lohnersatzleistungen maximal die Höhe des letzten Durchschnittsnettolohns haben darf, erfolgte NICHT. Ich konnte dies abwehren, indem ich der PKV bereits in 12/2013 die Höhe des Übergangsgeldes und meine Meinung zur NICHT-Kürzung mitteilte:
Urteil des OLG Hamm Az.: 20 U 263/93 vom 25.03.1994 (und andere)
Das ganze ist genau beschrieben unter:
http://www.123recht.net/Verrechnung-Krankentagegeld-mit-Verletztengeld-und-Uebergangsgeld-die-Nettolohn-Obergrenze-__a107625.html
Meine PKV hat meine Ansicht akzeptiert, da die KTG Auszahglung weiterhin ungekürzt erfolgte!

Wann wie und zu welchem Zeitpunkt sollte ich jetzt bei rückwirkender GKV Pflicht die PKV kündigen, damit NICHT das PKV Krankentagegeld und Behandlungskosten, welche ich bis zum 30.06.14 erhalten habe, aufgrund irgendwelcher anderer Gründe zurückzuzahlen sind?


Nachfrage zur Antwort auf Frage 2:
Das Beschäftigungsverhältnis bei meinem bisherigen Arbeitgeber endete am 30.06.2014.
Bisher war ich immer komplett RV-Pflichtig und AV-Pflichtig.
Ich war arbeitsunfähig vom 10.12.2012 bis 30.06.2014, hatte also bis auf die Abfindung, Urlaubsabgeltung und Urlaubsgeld KEIN Arbeitsentgelt im Kalenderjahr 2014 erhalten.
Von diesem Einkommen wurden auf der Lohnabrechnung anteilig Steuern, aber KEINE Beiträge zur RV, KEINE zur GKV, KEINE zur GPV und KEINE zur AV abgeführt. Es wurde in 2014 auch KEIN AG-Zuschüss zur PKV ausgezahlt.
Neben der sehr sehr wahrscheinlichen GKV Pflicht nach SGB V § 5 Abs. 1 Nr. 6 werde ich in 2013 und 2014 mit meinem Einkommen auch unter der Pflichtversicherungsgrenze liegen (weil AU).
2a) Hätte der AG schon aktuell bei GKV Freiheit Beiträge zur RV und AV abführen müssen?
2b) Werden bei rückwirkender GKV Pflicht rückwirkend Beiträge (RV,AV,GKV,GPV) auf Abfindung, Urlaubsabgeltung und Urlaubsgeld von AG und AN fällig?

Vielen Dank

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 04.08.2014 | 17:21

Sehr geehrter Ratuschenderm

ich bin etwas erstaunt, zumal ich die Nachfrage Sonntag beantwortet habe aber vom System nicht angenommen wurde.

Daher hier nochmals meine Antwort.

Vorliegend geht es nicht um Kürzung, sondern um Rckforderung, da Sie gegen das Berreichungsverbot verstoßen haben.

Sie können nicht rückwirkend kündigen, da Sie die Frist versäumt haben. Sie können nur mit Wirkung für die Zukunft kündigen.

2a) Hätte der AG schon aktuell bei GKV Freiheit Beiträge zur RV und AV abführen müssen?

Die Pflicht Beiträge zur AV und RV zu zahlen entfällt nicht mit der Pflicht zur Zahlung von Beiträgen an die GKV.

2b) Werden bei rückwirkender GKV Pflicht rückwirkend Beiträge (RV,AV,GKV,GPV) auf Abfindung, Urlaubsabgeltung und Urlaubsgeld von AG und AN fällig?

Ja, das ist der Fall, denn der AG ist verpflichtet, den Gesamtsozialversicherungsbeitrag zu zahlen.

Ergänzung vom Anwalt 04.08.2014 | 17:26

Zu Frage 2:

Die Pflicht des AG zur Zahlung der Beiträge ergibt sich aus §§ 28 e und g SGB IV.

Zu Frage 1:

Hinsichtlich der Kürzung kommt es zudem, so der BGH,auf die der Versicherung zu Grunde liegende Bedinungen, die ich nicht kenne, an.

Hinsichtlich der Art und Weise der Kündigung bedarf diese der Schriftform nebst Nachweis der GKV-Pflichtversicherung.

Bewertung des Fragestellers 29.12.2014 | 22:22

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"Es kam zu keiner Rückforderung von KTG! Kein Bereicherungsvorwurf.
Was ich dazu beachten musste:
Ich habe NICHT gekündigt, sondern ein Umwandlungs-Angebot angefordert für Zusatzversicherung von GKV Versichterte zum 1.09.2014. Das hat dann alles bestens geklappt. (Dank eines fähigen Maklers)

Leider kam die Idee zum Umwandlungs-Angebot nicht vom Anwalt sondern erst später von meinem neuen Makler."
Stellungnahme vom Anwalt:
FRAGESTELLER 29.12.2014 3,2/5,0
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