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Rückkehr von PKV in die Gesetzliche Krankenversicherung

| 11.07.2017 14:21 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Dr. Jana Mühlsteff


Ich bin 53 Jahre alt und seit 1999 privat Krankenversichert. Um wieder versicherungspflichtig zu werden und in die Gesetzliche Krankenversicherung wechseln zu können, muss mein Jahres- Bruttogehalt unter die „Besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze" von 52200,- Euro fallen. Um das zu erreichen, habe ich mit meinem Arbeitgeber zum 01.08.2017 vereinbart, die Arbeitszeit und das Gehalt um 20% zu reduzieren. Diese Änderung ist befristet vom 01.08.2017 bis zum 31.12.2018.

Bei zwei Krankenkassen (GEK/Barmer und AOK) habe ich mich erkundigt, wie der Übergang vor sich geht. Ich bin davon ausgegangen, dass ich sofort bei Unterschreitung der JAEG wieder zurück in die Gesetzliche Krankenkasse wechseln kann. Dies wurde mir noch 2013 von der Unabhängigen Patientenberatung (wurde jetzt leider privatisiert) so mitgeteilt.
In persönlichen Gesprächen mit der Barmer/GEK und AOK wurde mir jetzt aber gesagt, dass dies erst am Ende dieses Jahres möglich ist, wenn der Arbeitgeber in der Vorschau auf das nächste Jahr feststellt, dass der Arbeitnehmer die JAEG unterschreiten wird und dies der Krankenkasse meldet. Sofort wäre der Wechsel in die GK nur möglich bei einem Arbeitsplatz- Wechsel des Arbeitnehmers in ein anderes Unternehmen.

Meine Fragen:
1. Stimmt die Aussage von Barmer bzw. AOK und muss ich nun mindestens bis zum 31.12.2017 in der privaten Krankenversicherung bleiben?
2. Wann kann/ soll ich meine PKV kündigen?
3. Ist die Befristung meines geänderten Arbeitsvertrages seitens der Gesetzlichen Krankenversicherung so erlaubt? Ich habe gelesen, dass nur unbefristet geänderte Arbeitsverträge zum Wechsel in die Gesetzliche Krankenversicherung berechtigen würden.
4. Was passiert mit meinen freiwillig (in der jährlichen Mitteilung der PKV separat ausgewiesenen) gezahlten zusätzlichen Beiträgen zur Beitragsentlastung im Alter?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

1. Stimmt die Aussage von Barmer bzw. AOK und muss ich nun mindestens bis zum 31.12.2017 in der privaten Krankenversicherung bleiben?

Nach der mir vorliegenden Kommentierung zum SGB V sind die Aussagen der beiden GKVen nur bedingt zutreffend. Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze im Laufe eines Kalenderjahres nicht nur vorübergehend unterschritten, zum Beispiel durch Verringerung der Arbeitszeit, dann tritt die Krankenversicherungspflicht im Grundsatz sofort ein. Begründet wird dies anhand der Gesetzessystematik damit, dass für den Fall des Unterschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze eine dem § 6 IV S. 1 SGB V vergleichbare Regelung fehlt und deshalb im Umkehrschluss vom sofortigen Eintritt der Versicherungspflicht ausgegangen wird. Wichtige Ergänzung dazu aber unter 3.

2. Wann kann/ soll ich meine PKV kündigen?

Zwecks Vermeidung einer Doppelversicherung steht Ihnen gegenüber der PKV ein Kündigungsrecht gemäß § 205 II VVG zu. Sie können bei Eintritt einer Pflichtversicherung binnen drei Monaten rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Sollte die Versicherung in der GKV wider Erwarten nicht zustande kommen, ist auf § 5 IX SGB V zu verweisen. Der PKV - Vertrag wäre von der PKV zu gleichen Tarifbedingungen weiterzuführen (S. 2).

3. Ist die Befristung meines geänderten Arbeitsvertrages seitens der Gesetzlichen Krankenversicherung so erlaubt? Ich habe gelesen, dass nur unbefristet geänderte Arbeitsverträge zum Wechsel in die Gesetzliche Krankenversicherung berechtigen würden.

Maßgebend für die versicherungsrechtliche Einordnung ist das "regelmäßig" erzielte Entgelt, § 6 I Nr. 1 SGB V. Bei nur vorübergehendem Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze tritt keine Versicherungspflicht ein. Ein Zeitrahmen für ein vorübergehendes Unterschreiten ist gesetzlich nicht definiert, so dass Sie hier auf die Aussage der GKVen angewiesen sind. Diese fordern vorliegend, dass eine Vorschau auf das kommende Jahr vorliegen muss. Bezogen auf das Tatbestandsmerkmal der Regelmäßigkeit des Unterschreitens der JAEG dürfte dies rechtlich nachvollziehbar sein. Wenn Sie diese Problematik umgehen wollen, dann ist aus meiner Sicht in der Tat eine unbefristete Änderung des Arbeitsvertrages sinnvoll. In diesem Falle wäre eine sofortige Aufnahme in die Pflichtversicherung der GKV entsprechend Frage 1 darstellbar.

4. Was passiert mit meinen freiwillig (in der jährlichen Mitteilung der PKV separat ausgewiesenen) gezahlten zusätzlichen Beiträgen zur Beitragsentlastung im Alter?

Bei einer Rückkehr in die GKV verliert der Versicherte die Rückstellungen. Ob für die freiwillig gezahlten zusätzlichen Beiträge etwas anderes gilt, lässt sich ggf. dem Versicherungsvertrag entnehmen, den Sie mit der PKV geschlossen haben.
 
Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 11.07.2017 | 17:14

Vielen Dank für die ausführliche Antwort!

Zu 1 und 3:
a)Ist es möglich von der Gesetzlichen Krankenkasse eine rechtlich bindende Zusage zu bekommen ob meine Vertragsänderung (befristet bis 31.12.18) so ausreicht, um zumindest ab 01.01.18 aufgenommen zu werden?
b) Anhand welcher Dokumente entscheiden das die Krankenkassen? Nur nach Meldung des Arbeitgebers, oder nach Arbeitsvertrag?
c) Können unterschiedliche Krankenkassen unterschiedlich entscheiden?
d) Wenn ich dauerhaft weniger verdiene, würde das doch auch der Krankenkasse schaden, da sie dann weniger Beitrag kassiert?!

Viele Grüße!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 12.07.2017 | 11:00

Sehe geehrter Fragesteller,

ich möchte Ihre Nachfragen wie folgt beantworten:

a)Ist es möglich von der Gesetzlichen Krankenkasse eine rechtlich bindende Zusage zu bekommen ob meine Vertragsänderung (befristet bis 31.12.18) so ausreicht, um zumindest ab 01.01.18 aufgenommen zu werden?

In Betracht kommt, bei der Behörde eine Zusicherung gemäß § 34 SGB X, also eine schriftlich erteilte Zusage, zu beantragen. Wenn eine solche Zusicherung abgegeben wurde, dann ist die Behörde, abgesehen von Fällen arglistiger Täuschung oder nachträglich eintretender Änderungen (Absatz 3) hieran gebunden. Allerdings steht die Abgabe einer Zusicherung im ermessen der Behörde.

b) Anhand welcher Dokumente entscheiden das die Krankenkassen? Nur nach Meldung des Arbeitgebers, oder nach Arbeitsvertrag?

Die Krankenkassen können sich bezüglich des Umfanges der Ermittlungen auf § 20 SGB X berufen; die Behörde bestimmt hiernach Art und Umfang der Ermittlungen nach pflichtgemäßem Ermessen. Sie soll sich hierbei von der objektiven Notwendigkeit der Aufklärung leiten lassen. An Beweisanträge der Beteiligten ist sie hierbei nicht gebunden. Die Frage ist also dahingehend zu beantworten, dass dies im Ermessen der Krankenkasse liegt.

c) Können unterschiedliche Krankenkassen unterschiedlich entscheiden?

Da keine klaren gesetzlichen Vorgaben existieren, ist es durchaus möglich, dass unterschiedliche Krankenkassen unterschiedlich entscheiden.

d) Wenn ich dauerhaft weniger verdiene, würde das doch auch der Krankenkasse schaden, da sie dann weniger Beitrag kassiert?!

Das ist richtig; nach meiner Erfahrung legen Behörden aber eher kurzfristig eintretende Vorteile zugrunde, sofern dies überhaupt eine Rolle spielt und nicht anhand formaler Vorgaben entschieden wird.

Mit freundlichen Grüßen


Bewertung des Fragestellers 12.07.2017 | 11:14

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