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Rückkehr in GKV

| 28.10.2012 03:20 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Sehr geehrte/r Herr Anwalt / Frau Anwältin,

ich bin 26 Jahre alt und plane nach meinem Berufseinstieg vor 2 Monaten aus Gründen der Kostenersparnis in die PKV einzutreten. Da meine Annahme ist, dass ich in ca. 10 Jahren 2 Kinder haben werde (bei mir mitversichert), wollte ich Sie bitten die folgenden beiden Möglichkeiten einer Rückkehr in die GKV auf Durchführbarkeit zu überprüfen:

1) Berufliche Auszeit (Sabbatical) von 6 Monaten um unter JAEG zu rutschen und in die GKV wechseln zu können, z.B.: Monat 1-6: 0€ / Monat, Monat 7-12: 6.000€ / Monat = 36.000€ / Jahr. Ist das möglich oder müsste die berufliche Auszeit 12 Monate dauern um in jedem der Monate unter der monatlichen JAEG zu sein?

2) Kündigung bei Arbeitgeber A um sich bei Ehegattin (GKV) mitversichern zu lassen - Familienversicherung. Nach 2 Monaten Rückkehr zu Arbeitgeber A und Wahl der freiwilligen GKV.

Ist eine der Optionen unter diesen Annahmen durchführbar?

Vielen Dank für Ihre Hilfe.

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhalts in der gebotenen Kürze beantworten möchte. Sie sollten jedoch immer bedenken, dass diese Erstberatung eine ausführliche Beratung vor Ort nicht ersetzen kann.

Zunächst sind Sie gemäß § 6 Absatz I Nr. 1 SGB V versicherungsfrei und können sich zwischen einer freiwilligen Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach § 9 Absatz I Nr. 3 SGB V oder eben einer privaten Krankenversicherung (PKV) entscheiden.

Sollten Sie sich für Letzteres entscheiden, kommt es bei den von Ihnen vorgestellten Szenarien darauf an, ob die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) später im Jahresdurchschnitt unterschritten wird. Denn bei schwankendem Einkommen (so bei einem Sabbatical) muss das Entgelt gewissenhaft geschätzt werden. Dabei sind auch Einmalzahlungen wie z.B. Weihnachts- oder Urlaubsgeld, pauschale Überstundenvergütung, Provisionsansprüche aufgrund eines Incentive Plan, etc. zu berücksichtigen.
Allerdings sind Zuschläge z.B. wegen des Familienstandes sind nicht zu berücksichtigen. Demnach dürfte Ihr Szenario 1), sofern Sie denn tatsächlich die JAEG im Jahresdurchschnitt unterschreiten, durchführbar sein.

Zum Szenario 2) ist lediglich anzumerken, dass Sie gemäß § 5 Absatz I Nr. 2 SGB V nur dann versicherungspflichtig werden, wenn Sie tatsächlich einen Anspruch auf ALG haben. Wenn Sie schreiben, dass Sie selbst kündigen wollen, gebe ich zu bedenken, dass Ihnen aufgrund der Eigenkündigung eine Sperrzeit beim ALG-Bezug droht und Sie deshalb auch für mindestens 2 Monate keinen Anspruch auf Beitritt zur GKV haben könnten. Die Vorschrift hat nur wenige Ausnahmen, die z.B. ein Ruhen der ALG-Bezüge aufgrund einer Urlaubsabgeltung nicht umfasst. Ausserdem sollten Sie eine Eigenkündigung schon deshalb nicht in Betracht ziehen, weil Sie nicht sicher sein können, vom Arbeitgeber A tatsächlich wieder eingestellt zu werden. Jegliche vertragliche Abmachung dahingehend, dass für den Arbeitgeber eine Wiedereinstellungspflicht begründet dürfte unwirksam und zudem auch rechtsmissbräuchlich sein und empfindliche Konsequenzen nach sich ziehen.

Vorsorglich weise ich auf § 10 Absatz III SGB V hin, der in Ihrem Fall zum Tragen kommen könnte, wenn Sie oder Ihre Gattin bzw. Lebenspartnerin nicht Mitglied der GKV sind und das Gesamteinkommen desjenigen die JAEG im Monat um 1/12 übersteigt (hier kommt es also nicht mehr auf den Durchschnitt im Jahr an, sondern tatsächlich auf die monatliche Betrachtung) und das Einkommen des Nichtmitglieds regelmäßig höher liegt, als das Einkommen des Mitglieds. In dem Falle ist nämlich die Versicherung der Kinder in der Familienversicherung ausgeschlossen!

Grundsätzlich rate ich Ihnen auch, den Wechsel in die PKV noch einmal gründlich zu überdenken. Die finanzielle Situation der PKV´s stellt sich bereits heute als sehr schwierig dar und wird sich in der nächsten Zeit aller Voraussicht nach nicht wesentlich verbessern. Sie könnten mit unvorhergesehenen Beitragserhöhungen konfrontiert werden, die die Ersparnis, die Sie anstreben wieder zunichte macht. Außerdem gibt es z.T. aktuelle Beispiele dafür, dass in einigen Bereichen die Leistungen der PKV hinter denen der GKV zurückbleibt (z.B. Prothesen, etc.). Sie sollten immer bedenken, dass die PKV wirtschaftlich handeln muss und Sie daher auch ablehnen kann, wenn Sie z.B. chronisch erkranken oder zu hohe Kosten verursachen. Hier bestehen teilweise enorme Risiken, wenn Sie z.B. beim Abschluss der PKV Vorerkrankungen etc. nicht angegeben haben und dies im Nachhinein erkannt wird.

Ich hoffe sehr, dass Ihnen meine Antwort weitergeholfen hat und stehe für Rückfragen natürlich jederzeit zur Verfügung. Sofern Sie mit meinen Leistungen zufrieden waren, bitte ich um eine positive Bewertung.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 28.10.2012 | 23:31

Sehr geehrte Herr Ulukaya,

vielen Dank für Ihre verständliche und ausführliche Antwort. Lediglich zwei kleine Details habe ich noch nicht verstanden.

Bzgl. Sabbatical (Szenario 1): Sie haben mehrmals den Begriff Jahresdurchschnitt verwendet. Mir ist nicht ganz klar geworden ob in diesem Fall für die Bewertung der Versicherungspflicht jedes Jahr einzeln betrachtet wird (nur 2012, nur 2013) oder ob mehrere Perioden zu berücksichtigen sind (bspw. Durchschnitt der letzten 3 Jahre oder im Folgejahr zu erwartendes Gehalt). Oder muss sogar das Gehalt jedes einzelnen Monats unter der monatlichen JAEG liegen (bspw. Jänner 2013 ist Gehalt € 6.000 und somit ist es egal ob im Rest des Jahres durch Sabbatical teilweise 0€ verdient wird)?

Sie haben auch diverse Einmalzahlungen genannt, die zu berücksichtigen sind – betrifft das auch eine leistungsabhängige Bonuszahlung (1 Mal pro Jahr in Höhe von ca. 15% des Gesamtgehalts)?

Ich danke Ihnen für Ihre kompetente Beratung.

Mit freundlichen Grüßen.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 29.10.2012 | 14:19

Das Jahresarbeitsentgelt wird vorausschauend für das aktuelle Jahr angegeben. Bei der Berechnung wird grundsätzlich das Bruttogehalt eines Monats mit dem Faktor 12 (Monate) multipliziert.

Dh. sobald Sie ein Sabbatical einlegen und ersichtlich wird, dass Sie die Grenze unterschreiten, sollten Sie sich bei der Krankenkasse melden. Denn eine Versicherungspflicht tritt in diesem Fall sofort ein. Zur Ergänzung hierzu noch folgendes: Es wird teilweise die Meinung vertreten, dass bei lediglich kurzfristigem Unterschreiten (z.B. bei Kurzarbeitergeld, Wiedereingliederungsvereinbarung, etc.) eine Versicherungspflicht nicht wieder auflebt. Allerdings soll dies nur für Fälle gelten, in denen der Arbeitnehmer gerade nicht wieder in die GKV möchte. Des Weiteren schreibt § 8 SGB V vor, dass in diesen Fällen ein Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht durch den Arbeitnehmer zu stellen ist. Insofern dürfte Ihr Fall mE von dieser Meinung nicht umfasst sein.

Wie bereits erwähnt, ist bei schwankenden Einkommen eine Schätzung abzugeben, aus der sich ergibt, dass Sie die JAEG mit Sicherheit unterschreiten werden.

Bezüglich der Bonuszahlung gilt § 14 Absatz I SGB IV. Diese Norm umfasst Einkommen, das mit hinreichender Sicherheit und Bestimmtheit erwartet werden kann. Unabhängig davon, ob sich z.B. der von Ihnen genannte Anspruch auf die Bonuszahlungen aus dem Arbeitsvertrag oder aus anderen Gründen (z.B. betriebliche Übung) ergibt. Sofern Sie also mit der Bonuszahlung rechnen können und die Höhe bekannt oder zumindestens errechenbar ist, muss dieses Einkommen ebenfalls berücksichtigt werden.

Mit freundlichen Grüßen

Bewertung des Fragestellers 30.10.2012 | 00:14

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