Sehr geehrte Ratsuchende,
sehr geehrter Ratsuchender,
nach meinem Dafürhalten ist die GKV (KKH) zur Erstattung des Eigenanteils verpflichtet.
Als gesetzliche Grundlage ist hier § 29 SGB V
anzusehen. Diese Vorschrift regelt die Erstattung genau des von Ihnen gezahlten Eigenanteils nach dem erfolgreichen Abschluss der Behandlung.
Der Erstattungsanspruch nach § 29 SGB V
ist dahingehend zu verstehen, dass die Kostenerstattung zu erfolgen hat und zwar auf den Teil der Kosten, die während des Versicherungsverhältnisses entstanden sind.
Die KKH kann auch nicht damit argumentieren, dass bei Abschluss der Behandlung kein Versicherungsverhältnis mehr bestehen würde und deswegen auch keine Erstattung zu erfolgen hätte. Diese Ansicht widerspricht gerade dem § 29 SGB V
. Hintergrund dieser Vorschrift ist insgesamt der Anreiz, auf jeden Fall die Behandlung auch zu beenden. Dabei kommt es gerade nicht darauf an, ob zum Zeitpunkt des Endes der Behandlung noch ein Versicherungsverhältnis besteht.
Das bedeutet, dass der prozentuale Anteil für den Zeitraum bis zum Wechsel von der KKH zur PKV zu erstatten ist. Alles in allem besteht daher ein Anspruch gegen die KKH auf Erstattung des Anteils für den Zeitraum des Versicherungsverhältnisses, also bis März 2012.
Da der Eigenanteil 20% beträgt, wie sich aus § 29 Abs. 2 SGB V
ergibt, ist in Ihrem Fall der Erstattungsbetrag genau zu berechnen. Dieser beträgt dann zutreffend 20% der während Ihrer Mitgliedschaft entstandenen Kosten.
Diesen Betrag hat die KKH zu erstatten. Dieser wird vermutlich auch den tatsächlich gezahlten ca. 700,00 € entsprechen.
Mit freundlichen Grüßen
Rechtsanwältin
Sylvia True-Bohle
Damm 2
26135 Oldenburg
Tel: 0441 / 26 7 26
Fax: 0441 / 26 8 92
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http://www.rechtsanwalt-bohle.de/index.php?tarcont=content/e-mail.inc.php
Antwort
vonRechtsanwältin Sylvia True-Bohle
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Sehr geehrte Frau True-Bohle,
vielen Dank für die schnelle Antwort. In der Tat hatte die KKH bei Behandlungsbeginn die Rückzahlung des Selbstbehalts an die Voraussetzung geknüpft, dass zum Abschluss der Behandlung ein Versicherungsverhältnis mit der KKH besteht. Ist diese Einschränkung also aus Ihrer Sicht nichtig und damit anfechtbar?
Sehr geehrte Ratsuchende,
sehr geehrter Ratsuchender,
die von Ihnen genannte Einschränkung ist nach meinem Dafürhalten so nicht haltbar. Sofern es sich nicht um eine besondere Leistungsvereinbarung gehandelt hat, ist die Annahme der KKH nicht zutreffend.
Die Besonderheit, die hier besteht ist ja der Wechsel in eine PKV aufgrund der beruflichen Veränderung. Würde die Auffassung der KKH zutreffend sein, würde die gesetzliche Rückzahlungsverpflichtung des SGB V umgangen werden, wenn eine berufliche Veränderung eingetreten ist. Das ist so nicht hinnehmbar.
Sie sollten sich anwaltlicher Hilfe bediene,n um Ihre Ansprüche durchzusetzen.
Mit freundlichen Grüßen
Rechtsanwältin
Sylvia True-Bohle
Damm 2
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Tel: 0441 / 26 7 26
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