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Rückerstattung des Selbstbehalts für eine kieferorth. Behandlung nach Kassenwechsel

| 3. Januar 2014 21:29 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


12:54

Meine Tochter musste sich von September 2005 bis Februar 2013 einer kieferorthopädischen Behandlung unterziehen. Zu Beginn der Behandlung war sie über mich bei einer gesetzlichen Krankenkasse (KKH) versichert. Im Laufe der Behandlung haben wir nach § 29 SozGeB V ca. 700 EUR an Selbstbehalt bezahlt.
Aufgrund einer beruflichen Veränderungen und damit verbundener Verbeamtung bin ich im März 2012, also ca. ein Jahr vor Abschluss der Behandlung, aus der gesetzlichen KV ausgeschieden und erhalte seitdem für mich und meine Tochter Beihilfe nach den Vorschriften der Bundesbeihilfeverordnung. Zusätzlich ist meine Tochter bei der Debeka nach einem BE-Ergänzungstarif versichert. Beihilfe und Debeka haben der Fortführung der Behandlung zugestimmt, weitere Selbstbehalte mussten wir nicht entrichten.
Meine Frage ist: Habe ich Anspruch auf Rückzahlung des Selbstbehalts? Wenn ja, wer ist für die Rückzahlung zuständig? Die KKH hat einen entsprechenden Antrag abgelehnt und mich an meine jetzige Krankenkasse verwiesen. Aber auch die Beihilfestelle sowie die Debeka haben die Kostenübernahme abgelehnt.

3. Januar 2014 | 22:48

Antwort

von


(2615)
Damm 2
26135 Oldenburg
Tel: 0441 26 7 26
Web: http://WWW.RECHTSANWALT-BOHLE.DE
E-Mail:
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Sehr geehrte Ratsuchende,
sehr geehrter Ratsuchender,

nach meinem Dafürhalten ist die GKV (KKH) zur Erstattung des Eigenanteils verpflichtet.

Als gesetzliche Grundlage ist hier § 29 SGB V anzusehen. Diese Vorschrift regelt die Erstattung genau des von Ihnen gezahlten Eigenanteils nach dem erfolgreichen Abschluss der Behandlung.

Der Erstattungsanspruch nach § 29 SGB V ist dahingehend zu verstehen, dass die Kostenerstattung zu erfolgen hat und zwar auf den Teil der Kosten, die während des Versicherungsverhältnisses entstanden sind.

Die KKH kann auch nicht damit argumentieren, dass bei Abschluss der Behandlung kein Versicherungsverhältnis mehr bestehen würde und deswegen auch keine Erstattung zu erfolgen hätte. Diese Ansicht widerspricht gerade dem § 29 SGB V . Hintergrund dieser Vorschrift ist insgesamt der Anreiz, auf jeden Fall die Behandlung auch zu beenden. Dabei kommt es gerade nicht darauf an, ob zum Zeitpunkt des Endes der Behandlung noch ein Versicherungsverhältnis besteht.

Das bedeutet, dass der prozentuale Anteil für den Zeitraum bis zum Wechsel von der KKH zur PKV zu erstatten ist. Alles in allem besteht daher ein Anspruch gegen die KKH auf Erstattung des Anteils für den Zeitraum des Versicherungsverhältnisses, also bis März 2012.

Da der Eigenanteil 20% beträgt, wie sich aus § 29 Abs. 2 SGB V ergibt, ist in Ihrem Fall der Erstattungsbetrag genau zu berechnen. Dieser beträgt dann zutreffend 20% der während Ihrer Mitgliedschaft entstandenen Kosten.

Diesen Betrag hat die KKH zu erstatten. Dieser wird vermutlich auch den tatsächlich gezahlten ca. 700,00 € entsprechen.


Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin
Sylvia True-Bohle
Damm 2
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Fax: 0441 / 26 8 92
mail: ra-bohle@rechtsanwalt-bohle.de
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Rückfrage vom Fragesteller 4. Januar 2014 | 00:06

Sehr geehrte Frau True-Bohle,
vielen Dank für die schnelle Antwort. In der Tat hatte die KKH bei Behandlungsbeginn die Rückzahlung des Selbstbehalts an die Voraussetzung geknüpft, dass zum Abschluss der Behandlung ein Versicherungsverhältnis mit der KKH besteht. Ist diese Einschränkung also aus Ihrer Sicht nichtig und damit anfechtbar?

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 4. Januar 2014 | 12:54

Sehr geehrte Ratsuchende,
sehr geehrter Ratsuchender,

die von Ihnen genannte Einschränkung ist nach meinem Dafürhalten so nicht haltbar. Sofern es sich nicht um eine besondere Leistungsvereinbarung gehandelt hat, ist die Annahme der KKH nicht zutreffend.

Die Besonderheit, die hier besteht ist ja der Wechsel in eine PKV aufgrund der beruflichen Veränderung. Würde die Auffassung der KKH zutreffend sein, würde die gesetzliche Rückzahlungsverpflichtung des SGB V umgangen werden, wenn eine berufliche Veränderung eingetreten ist. Das ist so nicht hinnehmbar.

Sie sollten sich anwaltlicher Hilfe bediene,n um Ihre Ansprüche durchzusetzen.

Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin
Sylvia True-Bohle
Damm 2
26135 Oldenburg

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Bewertung des Fragestellers 4. Januar 2014 | 16:58

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BEWERTUNG VOM FRAGESTELLER 4. Januar 2014
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