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Rechtssystematik Krankentagegeld

26.03.2014 16:36 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Meine KTG-Versicherung soll den Einkommensausfall bei Arbeitsunfähigkeit abdecken.

Deshalb darf sie bei Eintritt eines Versicherungsfalles prüfen, ob das Nettoeinkommen dem versicherten KTG entspricht. So weit, so schlecht. Wenn sich aber mein Nettoeinkommen so erhöht hat, dass eine Anpassung des KTG sinnvoll ist, darf ich eine Erhöhung nur bis zu jährlich 10% vornehmen, und das auch nur VOR Eintritt eines Versicherungsfalles. Mit diesen Regelungen ist der Versicherungsnehmer in dreifacher Hinsicht benachteiligt - und ich wüsste gerne, ob man erfolgreicht - und wo - dagegen vorgehen kann. Bei "Waffengleichheit" müsste m.E. gelten

(1) Der VN kann regelmäßig bis zur Höhe seines Nettoeinkommens ohne Limitierung erhöhen.
(2) Diese Erhöhung müsste auch noch bei Eintritt des Versicherungsfalles möglich sein.
(3) Es ist nicht einzusehen, wieso die KTG einerseits auf den Ausgleich des Nettoeinkommens abzielen kann, andererseits aber nur bei 100% AU zahlt und nicht bei geringerer AU entsprechend gestaffelt.

Gibt es dazu Grundsatzurteile? Wie und wo müsste man ein solches erstreiten?
Eingrenzung vom Fragesteller
26.03.2014 | 21:02

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

(1) Der VN kann regelmäßig bis zur Höhe seines Nettoeinkommens ohne Limitierung erhöhen.

Vorliegend liegt das Problem in § 4 der Musterbedingungen MB KT.

Schon aus Abs.1 ist ersichtlich, dass sich Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen ergeben.

Aus Ihrer ersten Frage ist ersichtlich, dass Sie sich eine Art gleitende Erhöhungsklausel wünschen. Wenn die Versicherungsbedigungen dies nicht vorsehen, ist dies nicht möglich.

Eine Waffengleichheit gibt es nicht. Entweder Sie akzeptieren den Tarif so wie er ist oder Sie üben sich in Verzicht. Aus dem Grundsatz der Vertragsfreiheit folgt, dass jede Partei einen Vertrag schließen, jedoch es auch unterlassen kann.

Nach der Rechtsprechung sind die Musterbedingungen, die von den meisten Versichereren mit kleinen Abweichungen übernommen wurden, ein in sich geschlossenes Regelungswerk (Bach/Moser, Private Krankenversicherung
4. Auflage 2009).

Eine Erhöhung stellt eine Vertragsänderung mit ggf. entsprechender Gesundheitsprüfung voraus.

Da sich aufgrund von Alter und Krankheit das Riskio verändert, kann es durchaus sein, dass Sie zwar den ursprünglichen Versicherungsschutz behalten, nicht jedoch ausbauen können.

Diese Grundsätze sind bei der Krankenversicherung und auch bei der Berufsunfähigkeitsversicherung gegeben und ohne weiteres auf die Krankentagegeldversicherung übertragbar.

Die Möglichkeit, den Vertrag anzupassen, knüpfen die Versicherer an bestimmte Bedingungen.

(2) Diese Erhöhung müsste auch noch bei Eintritt des Versicherungsfalles möglich sein.

Das würde den Grundsätzen der Versicherungswirtschaft widersprechen. Im Schadensfall erhöht sich das Risiko, dass dies entweder mit einer Prämienerhöhung oder mit einer Kündigung des Vertrages seitens des Versicherers einhergeht oder mit einem Leistungsausschluss.

Kein Versicherer wird ein erhöhtes Risiko zu gleicher Prämie weiter fortführen.

(3) Es ist nicht einzusehen, wieso die KTG einerseits auf den Ausgleich des Nettoeinkommens abzielen kann, andererseits aber nur bei 100% AU zahlt und nicht bei geringerer AU entsprechend gestaffelt.

In der Tat eine spannende Ansicht, dem aber wieder die Musterbedingungen entgegen sprechen.

Da die Arbeitsunfähigkeitsnachweise idR keine Begründung für eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit enthalten, reicht einfaches Bestreiten seitens des Versicherers aus. Bei Streitigkeiten entscheidet regelmäßig ein gerichtlich eingeholtes Sachverständigengutachten. Daneben kann der Versicherer bei Zweifeln in der Frage der Arbeitsunfähigkeit mit Hilfe der Obliegenheiten des § 9 MB/KT weitere Auskünfte einholen und Untersuchungen durchführen.(Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Auflage 2009, § 4, Rn. 23).

Arbeitsunfähigkeit mein damit die 100% ige Einstellung der Tätigkeit.

Eine Teilarbeitsunfähgikeit kennt die KTG nicht. Ebensowenig kennt die gesetzliche Krankenversicherung keine teilweise AU, denn Lohnfortzahlung im Krankheitsfalle erhält nach dem EntfortZG eben nur derjenige, der AU ist also vollständig nicht arbeitsfähig. Hieran orientieren sich die privaten Versicherer.

Da die Regelwerke abschließend sind ist eine Klage hiergegen nicht erfolg versprechend.

Es tut mit leid, Ihnen keine positive Auskunft geben zu können.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 28.03.2014 | 19:42

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt,
ich hatte nicht ohne Grund meine Anfrage als Frage nach der Rechtssystematik gestellt und nicht danach, wie einzelne Passagen der Musterbestimmungen zu verstehen sind. Sie haben in Ihrer Antwort Fragen beantwortet, die ich nicht gestellt habe, und Fragen, die ich gestellt habe, nicht beantwortet.
(a) Es hat in der Vergangenheit immer wieder Urteile gegeben, in denen Passagen der Musterbedingungen als nicht rechtmäßig beurteilt wurden.
(b) Im wesentlichen zielte meine Frage darauf ab, wie und wo dagegen zu klagen sei, dass in den Musterbedingungen die Ungleichbehandlung festgeschrieben wird und im Schadensfall mit zweierlei Maß gemessen wird. Es geht nicht darum, dass die 100% AU bestritten werden (ist nicht der Fall), sondern warum der Grundsatz, dass die PKV die durch AU entstehenden Einkommensausfälle - und nichts darüber hinaus - abdecken soll (Stichwort: Kürzung), dies aber umgekehrt nicht gilt. In anderen Rechtsgebieten gibt es z.B. die Normenkontrollklage.
Ich bitte also darum, die Fragen in der Anfrage in systemischer Rücksicht (so wie sie gestellt wurden) zu beantworten und nicht solche, die nicht gestellt wurden.
Vielen Dank

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 28.03.2014 | 20:19

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Nachfrage beantworte ich gerne wie folgt:

Die Erfolgsaussichten hatte ich Ihnen bereits mit meiner Ausgangsantwort erläutert.

Weiterhin fragen Sie nach dem "wo".

Nach § 215 VVG sind für Klagen aus dem Versicherungsvertrag oder der Versicherungsvermittlung ist das Gericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Versicherungsnehmer zur Zeit der Klageerhebung seinen Wohnsitz, in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat.

Weiterhin ist der Streitwert maßgebend. Bis 5.000 € ist das Amtsgericht, über 5.000 € das Landgericht maßgeblich.

In systematischer Hinsicht habe ich Ihnen unter Nennung einer Literaturstelle erläutert, dass die Bedinungen ein geschlossenen System darstellen.

Weiterhin besteht für Verbraucherschutzoraganisationen im Rahmen einer Verbandsklage die Möglichkeit, Bedingungen auf deren Rechtmäßigkeit hin überprüfen zu lassen.

Eine Normkontrollklage ist dagegen nicht möglich, da es sich bei Versicherungsbedingungen nicht um formelle Gesetze handelt.

Grundsatzurteile sind mir nicht bekannt.

Im Übrigen stellt sich die Frage, was Sie mit "systematischer Rücksicht" meinen.

In dogmatischer Hinsicht habe ich Ihnen erläutert, wie die Regelungen wirken.

Ihre Aussage:"sondern warum der Grundsatz, dass die PKV die durch AU entstehenden Einkommensausfälle - und nichts darüber hinaus - abdecken soll (Stichwort: Kürzung)"lässt sich einfach mit dem versicherungsrechtlichen Gebot des Bereicherungsverbotes nach § 200 VVG abscließend und eindeutig beantworten.

Sie dürfen nicht besser gestellt werden,als vor dem Eintritt des schädigenden Ereignisses.

Das ist die dogmatische Begründung dafür, dass Ihr Ansinnen, soweit es Kürzungsmechanismen ausschließen soll, zum Scheitern verurteilt ist.

Der Gesetzgeber hat dies so angeordnet, weshalb kein Gericht sich veranlasst sehen sollte, hiervon abzuweichen.

Ich hoffe, Ihre Frage nunmehr verständlich genug erklärt zu haben.

Ein schönes Wochenende wünschend

Grübnau-Rieken LL.M., M.A.
Rechtsanwalt

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