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Rechtmäßigkeit Chefarzt Abrechnung Krankenhaus

03.04.2014 09:16 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Für einen Privatpatienten im Basistarif wurde von seiner Hausarztpraxis ein Termin für ein Vorgespräch zu einer weiterführenden Untersuchung im Krankenhaus vereinbart.

Bei diesem ersten Termin in der Klinik hat der Patient seinen Behandlungsausweis für Basistarif-Versicherte mit den Vorgaben seiner privaten Krankenversicherung zur ordnungsgemäßen Rechnungsstellung durch den Arzt abgegeben.

In diesem Behandlungsausweis für Basistarif-Versicherte ist, neben den zulässigen Gebührensätzen, u.a. auch folgender – mit einem Vermerk als "Wichtig" gekennzeichneter – Hinweis enthalten (Zitat):

"Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Landes- und Bundesvereinigung besteht nur bei Behandlern, die an der Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten teilnehmen. Ein Leistungsanspruch besteht nur für Behandlungen durch diesen Personenkreis (Vertragsärzte). Zum Nachweis, dass der behandelnde Arzt zur vertragsärztlichen Behandlung zugelassen ist, muss auf den jeweiligen Belegen die Vertragsarztnummer vermerkt sein."

Nach erfolgreicher Behandlung erfolgte die Rechnungsstellung durch den Arzt. Diese erste Abrechnung enthielt keine Vertragsarztnummer. Die Rechnung wurde vom Patienten aufgrund der fehlenden Angabe nicht akzeptiert, umgehend beanstandet und um eine entsprechende Korrektur gebeten.

Eine korrigierte Rechnung mit Angabe einer sechsstelligen Vertragsarztnummer anstelle der seit 2008 vorgeschriebenen neunstelligen LANR wurde erstellt und der Patient reichte diese zur Erstattung der Leistungen bei seiner PKV ein.

Die PKV lehnte den Ausgleich der Leistungen mit folgendem Hinweis ab (Zitat):

"Ambulante Behandlungen durch Krankenhausärzte und Ärzte sonstiger Einrichtungen sind im Basistarif nur erstattungsfähig, wenn diese speziell zur Behandlung durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) ermächtigt wurden. Zur Prüfung unserer Leistungspflicht benötigen wir daher von Ihrem Arzt eine Kopie der entsprechenden Ermächtigung des Zulassungsausschusses der Kassenärztlichen Vereinigung."

Auch diese zweite Rechnung wurde vom Patienten aufgrund des fehlenden Nachweises nicht akzeptiert, entsprechend beanstandet und um die Übersendung des durch die PKV geforderten Nachweises gebeten. Der behandelnde Arzt teilte dem Patienten daraufhin folgendes mit (Zitat):

"Eine KV-Ermächtigung liegt hier nicht vor."

"Sie haben uns am Tag des Vorgesprächs einen Behandlungsausweis vorgelegt aus dem nicht hervor geht, dass eine KV-Zulassung eine Voraussetzung für die Kostenerstattung darstellt."

Da der Arzt die geforderte KV-Zulassung nicht erbringen kann, lehnt der Patient den Ausgleich der offenen Rechnung ab und stellt die Rechtmäßigkeit der Forderung insgesamt in Frage. Nach Ansicht des Patienten wäre der Arzt im Vorfeld der Behandlung dazu verpflichtet gewesen, den Patienten über die fehlende Kassenzulassung zu informieren. Seine Begründung hierfür liegt der o.g. Absatz aus seinem Behandlungsausweis zugrunde.

Dem Arzt war vor der Behandlung zudem ausreichend Gelegenheit gegeben, die Behandlung des Patienten abzulehnen oder die Behandlung mit einem eindeutigen Hinweis darauf, dass die Kosten durch den Patienten als Selbstzahler zu übernehmen wären durchzuführen.

Fragen an den Anwalt

01: Befindet sich der Patient mit der konsequenten Ablehnung des Ausgleichs der Rechnung und seiner damit verbundenen Begründung im Recht?

A: Wenn ja: Auf welche gesetzliche Grundlage kann der Patient Bezug nehmen?

B: Wenn ja: Wie sehen die Erfolgsaussichten zur Durchsetzung dieser Ablehnung bei Einschaltung eines Anwalts zur Einbringung der Forderung durch den Arzt aus?

C: Wenn nein: Warum nicht?

D: Wenn nein: Besteht in diesem Fall eine Möglichkeit die PKV doch noch zur Übernahme der Kosten zu veranlassen (anhand welcher Argumentation oder Rechtsgrundlage), sodass der Patient nicht auf den Kosten sitzen bleibt?

02: Welche konkrete Vorgehensweise empfehlen Sie dem Patienten?

Zusatzfrage (Antwort optional): Wie ist die Angabe der sechsstelligen Vertragsarztnummer anstelle der seit 2008 vorgeschriebenen neunstelligen LANR auf der Rechnung zu bewerten bzw. wie kann der Arzt überhaupt eine derartige Nummer auf der Rechnung angeben, ohne über eine KV-Zulassung zu verfügen?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

1)
Vertragliche Nebenpflicht des Arztes ist es, den Patienten auf mögliche Selbstkosten hinzuweisen. Dies aber nur, wenn er davon ausgehen musste, dass dem Patienten solche auch tatsächlich entstehen. In Ihrem Fall war dem Arzt bekannt, dass die Behandlungskosten nicht von dem Patienten selbst, sondern von der bestehenden Krankenversicherung übernommen werden sollte. (Entsprechend der BGH in seinem Urteil vom 01.02.1983 - Aktenzeichen: VI ZR 104/81) Der Arzt musste weiterhin davon ausgehen, dass eine Erstattung nur dann erfolgen würde, wenn die vertraglichen Voraussetzungen gegeben sind.

Wenn dem Arzt also die Kenntnis verschafft wurde, dass eine Erstattung nur dann zu erwarten war, wenn eine kassenärztliche Zulassung vorliegt, kann die Meinung vertreten werden, dass er auf das Nichtvorliegen dieser Voraussetzung hätte hinweisen müssen. Diese Verpflichtung darf jedoch auch nicht zu eng gezogen werden. Der Arzt musste sich nicht aktiv über die Erstattungsfähigkeit der Leistungen informieren. Er musste sich daher nicht mit den Einzelheiten des Krankenversicherungsvertrages auseinandersetzen. Dies ist grundsätzlich die Pflicht des Patienten.

Eine Aufklärungs- und Hinweispflicht besteht vielmehr nur dann, wenn er gegenüber dem Patienten aufgrund seiner Erfahrung, Sachkunde und seiner Stellung einen Wissensvorsprung hat. Dann genügen aber, wenn der Arzt Zweifel an der Erstattungsfähigkeit haben musste.

Es ist also danach zu fragen, ob der Arzt genügend Hinweise auf einen vermeintlich fehlenden Versicherungsschutz hatte. Und wenn ja, ob das Risiko des fehlenden Versicherungsschutzes nicht in die Risikosphäre des Patienten fällt. Letzteres könnte und müsste in etwa dann zu verneinen sein, wenn es um Einzelheiten des Versicherungsvertrages geht. Hier weiß in aller Regel der Patient besser über die einzelnen Regelungen Bescheid.

Es ist dem Arzt aber zu unterstellen und zuzutrauen, dass dieser (erst recht eine Klinik) mit den Abrechnungsmodalitäten grundsätzlich vertraut ist. Daher hätte (spätestens) nach Vorlage des Behandlungsausweises klar sein müssen, dass die fehlende kassenärztliche Zulassung bei Patienten im Basistarif zu einem Verlust des Erstattungsanspruchs führen könnte. Dies ist wohl als ärztliches Allgemeinwissen einzustufen. Hinzu kommt, dass der Behandlungsausweis vorgelegen hat, aus dem die Anforderung weiterhin hervorging.

Dem muss nun das Eigenverschulden bzw. die Eigenverantwortung des Patienten gegenübergestellt werden. Für diesen darf es nicht wahrnehmbar gewesen sein, dass keine KV-Ermächtigung vorlag.

Hier hat aber eine Abwägung anhand aller zur Verfügung stehenden Informationen und Unterlagen zu erfolgen. Wie ein Gericht hier letztlich entscheiden würde, kann naturgemäß nicht mit Sicherheit vorhergesagt werden. Gerichtliche Entscheidungen speziell zu diesem Fall, liegen meiner Kenntnis nach nicht vor. Meiner Ansicht und den bisherigen Informationen zufolge stehen die besseren Chancen jedoch auf Seiten des Patienten. Eine abschließende Beurteilung ist jedoch erst nach Kenntnis aller Einzelheiten möglich.

2)
Versicherungsrechtlich erfährt die freie Arzt- und Krankenhauswahl im Basistarif eine Einschränkung. So müssen die in Anspruch genommenen Ärzte nach § 4 Abs. 2 der Musterbedingungen (bei Ihnen existiert vermutlich eine ähnliche Klausel) zur vertragsärztlichen Versorgung in der GKV zugelassen sein. Wenn dies, wie bei Ihnen, nicht der Fall ist, besteht auch keine Erstattungspflicht.

3)
Der Patient sollte sich zunächst unter Bezugnahme auf das oben genannte Urteil gegenüber dem Arzt deutlich machen, dass er eine Verletzung der Hinweis- und Aufklärungspflichten sieht. Eine endgültige Ablehnung der Zahlung sollte allerdings vermieden werden. Gegebenenfalls sollte ein Anwalt hiermit betraut werden. Verweigert der Patient die Zahlung, trägt er das Risiko ggf. Verzugskosten tragen zu müssen und auf Zahlung verklagt zu werden. Wenngleich er die entstehenden Kosten nur tragen muss, wenn der Anspruch tatsächlich begründet ist, geht damit selbstverständlich ein finanzielles Risiko einher.

Sollten Sie weiteren Beratungsbedarf in der Angelegenheit haben, stehe ich Ihnen gerne zur weiteren Vertretung zur Verfügung. Das hier gezahlte Honorar würde auf die weiteren anfallenden Gebühren angerechnet werden. Kontaktieren Sie mich einfach unter der angegebenen E-Mail-Adresse.

Ihre letzte Frage könnte nur spekulativ beantwortet werden, so dass hier keine belastbare Antwort gegeben werden kann.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

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