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Privatklinikrechnung - Teilerstattung durch PKV

13.10.2008 12:40 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Klaus Wille


Sehr geehrte Rechtsanwälte,

ich bin im August 2008 am Meniskus operiert worden.
Ich bin privat versichert (HanseMerkur) und habe dies auch bei meinem Arzt so angegeben. Dieser hat mit mir einen Behandlungsvertrag (nach GOÄ) geschlossen, die reine OP-Rechnung wurde auch ohne Probleme von der PKV erstattet.
Der Praxis ist eine Privatklinik angeschlossen, in die ich zur OP aufgenommen wurde. Dass es sich um eine Privatklinik handelt, habe ich erst nach der Aufnahme erfahren.
Einen separaten Aufnahmevertrag mit der Klinik habe ich nicht geschlossen.
Meine PKV erstattet nunmehr nur einen Teilbetrag der mir von der Klinik in Rechnung gestellten "Fallpauschale" in Höhe von 1.740,-- €, nämlich nur rd. 935,-- €, da es sich um eine Privatklinik handelt.
Ich habe bei der PKV Chefarztbehandlung und 2-Bettzimmer versichert.

Ist die Rechnung ordnungsgemäß gestellt (Fallpauschale - bei nur 2 Tagen !! Klinikaufenthalt) ohne separatem Aufnahmevertrag?
Beinhaltet eine Fallpauschale auch ärztliche Leistungen (Anästesist bzw. Operateur)?

Ich bin Laie und kann dies nicht nachprüfen - zudem war mir nicht bekannt, dass man sich einen Kostenvoranschlag erstellen lassen kann. Dies ist zudem die 2. Operation in meinem Leben - die erste war, als ich 6 Jahre alt war, somit vor rd. 45 Jahren.

Für Ihre Antwort bedanke ich mich im voraus.

Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für Ihre Anfrage.

Ich weise darauf hin, dass dies nur einer ersten Orientierung über die bestehende Rechtslage dient. Bitte beachten Sie auch die Hinweise am Ende der Ausführung. Zu Ihren Fragen:

Fallpauschalen sind eine Vergütungsform zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. Bei einer Fallpauschale wird ein Pauschalbetrag, für alle ärztlichen Leistungen eines Behandlungsfalls abschließend honoriert.
Die Fallpauschlae wird unabhängig von Art und Menge der tatsächlich erbrachten Einzelleistungen, gezahlt. (z.B. XX - Euro für eine Blinddarmoperation, etc).

Die Ärzte tragen das Mengenrisiko, d.h. den Mehr- oder Minderaufwand pro Behandlungsfall. § 85 SGB V

Ob die Fallpauschale in der Höhe berechtigt ist, kann man nur beurteilen, wenn man weiß, was behandelt wurde. In der Regel hilft Ihnen hier IHRE Krankenkasses weiter. Sie können davon ausgehen, daß die Rechnung aber wohl richtig ist, da die Krankenkasse sonst keine Kosten übernommen hätte. Sie sollten hier aber nochmals nachfragen. Ich rate Ihnen, bei Ihrer Versicherung anzurufen und die Einzelpositionen mit der Versicherung durchzusprechen. In der Regel helfen Ihnen die Versicherungen aus eigenen Interesse weiter.

Neben der Fallpauschale kann für etwas aufwändigere Behandlungen ein sog. Sonderentgelt anfallen. Dies werden zusätzlich angerechnet.

Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen
Klaus Wille
Rechtsanwalt und Fachanwalt für Familienrecht

Breite Str. 147 - 151
50667 Köln
Tel.: 0221/ 272 4745
Fax: 0221/ 272 4747
www.anwalt-wille.de <http://www.anwalt-wille.de>
anwalt@anwalt-wille.de <mailto:anwalt@anwalt-wille.de>

Hinweis
Die vorstehende Beantwortung ist beschränkt durch die von Ihnen gegebenen Informationen. Die von mir gegebene Antwort ist eine überblicksartige Beantwortung. Außerdem ist die Beantwortung der Antwort auch abhängig von der Höhe des gebotenen Honorars und kann - insbesondere in den Fällen, in denen die notwendigen Unterlagen (z.B. Verträge, Versicherungsbedingungen, Gerichtsurteile, Schreiben von Dritten) nicht vorlagen - eine Beratung durch einen Rechtsanwalt nicht ersetzen.

Rückfrage vom Fragesteller 13.10.2008 | 18:23

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt,

Sie haben mich offensichtlich nicht richtig verstanden:

Es wurden für diese Meniskus-Operation nachfolgende Rechnungen gestellt:

1. Privatklinik für 2 Tage Aufenthalt eine Fallpauschale in Höhe von rd. 1.740,-- €

2. Rechnung des operierenden Arztes rd. 650,-- €

3. Rechnung des Anästesisten rd. 500,-- €

Konkret wurden also 3 Rechnungen gestellt für zusammen rd. 2.890,-- €.

Für Rg. 2 habe ich einen Behandlungsvertrag gem. GOÄ geschlossen.
Für Rg. 3 ebenfalls.
Für Rg. 1 gibt es keinen Aufnahmevertrag, der die Höhe der Kosten ausweist.

Habe ich Sie richtig verstanden, dass eine Fallpauschale sämtliche Leistungen beinhaltet, also auch die Rg. des Operateurs und des Anästesisten?
Kann eine Klinik einfach eine Fallpauschale berechnen ohne Vereinbarung mit mir (sprich Abweichung vom Regelsatz eines Vertragskrankenhauses)?


Ich erwarte von Ihnen hier eine rechtsverbindliche Auskunft.

Danke

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 13.10.2008 | 18:36

Vielen Dank für die Nachfrage.

Ja, die Fallpauschale beinhaltet in der Regel sämtliche Leistungen. Es ist zu beachten, einige Leistungen ZUSÄTZLICH zu der Fallpauschale berechnet werden können.

Ob die Rechnungen inhaltlich richtig sind, kann nur geklärt werden, wenn die Rechnungen vorgelegt werden. Ich raten Ihnen, dies mit Ihrer Versicherung zu klären, da dies auch die Befugnis hat im einzelnen bei den Ärzten sich die Rechnung erläutern zu lassen.

Mit freundlichen. Grüßen
Klaus Wille
www.anwalt-wille.de

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