Privatklinikrechnung - Teilerstattung durch PKV

Question

Sehr geehrte Rechtsanwälte,

ich bin im August 2008 am Meniskus operiert worden.
Ich bin privat versichert (HanseMerkur) und habe dies auch bei meinem Arzt so angegeben. Dieser hat mit mir einen Behandlungsvertrag (nach GOÄ) geschlossen, die reine OP-Rechnung wurde auch ohne Probleme von der PKV erstattet.
Der Praxis ist eine Privatklinik angeschlossen, in die ich zur OP aufgenommen wurde. Dass es sich um eine Privatklinik handelt, habe ich erst nach der Aufnahme erfahren.
Einen separaten Aufnahmevertrag mit der Klinik habe ich nicht geschlossen.
Meine PKV erstattet nunmehr nur einen Teilbetrag der mir von der Klinik in Rechnung gestellten "Fallpauschale" in Höhe von 1.740,-- €, nämlich nur rd. 935,-- €, da es sich um eine Privatklinik handelt.
Ich habe bei der PKV Chefarztbehandlung und 2-Bettzimmer versichert.

Ist die Rechnung ordnungsgemäß gestellt (Fallpauschale - bei nur 2 Tagen !! Klinikaufenthalt) ohne separatem Aufnahmevertrag?
Beinhaltet eine Fallpauschale auch ärztliche Leistungen (Anästesist bzw. Operateur)?

Ich bin Laie und kann dies nicht nachprüfen - zudem war mir nicht bekannt, dass man sich einen Kostenvoranschlag erstellen lassen kann. Dies ist zudem die 2. Operation in meinem Leben - die erste war, als ich 6 Jahre alt war, somit vor rd. 45 Jahren.

Für Ihre Antwort bedanke ich mich im voraus.

Rechtsanwalt Klaus Wille · Accepted Answer

Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für Ihre Anfrage.

Ich weise darauf hin, dass dies nur einer ersten Orientierung über die bestehende Rechtslage dient. Bitte beachten Sie auch die Hinweise am Ende der Ausführung. Zu Ihren Fragen:

Fallpauschalen sind eine Vergütungsform zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. Bei einer Fallpauschale wird ein Pauschalbetrag, für alle ärztlichen Leistungen eines Behandlungsfalls abschließend honoriert.
Die Fallpauschlae wird unabhängig von Art und Menge der tatsächlich erbrachten Einzelleistungen, gezahlt. (z.B. XX - Euro für eine Blinddarmoperation, etc).

Die Ärzte tragen das Mengenrisiko, d.h. den Mehr- oder Minderaufwand pro Behandlungsfall. § 85 SGB V

Ob die Fallpauschale in der Höhe berechtigt ist, kann man nur beurteilen, wenn man weiß, was behandelt wurde. In der Regel hilft Ihnen hier IHRE Krankenkasses weiter. Sie können davon ausgehen, daß die Rechnung aber wohl richtig ist, da die Krankenkasse sonst keine Kosten übernommen hätte. Sie sollten hier aber nochmals nachfragen. Ich rate Ihnen, bei Ihrer Versicherung anzurufen und die Einzelpositionen mit der Versicherung durchzusprechen. In der Regel helfen Ihnen die Versicherungen aus eigenen Interesse weiter.

Neben der Fallpauschale kann für etwas aufwändigere Behandlungen ein sog. Sonderentgelt anfallen. Dies werden zusätzlich angerechnet.

Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen
Klaus Wille
Rechtsanwalt und Fachanwalt für Familienrecht

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Hinweis
Die vorstehende Beantwortung ist beschränkt durch die von Ihnen gegebenen Informationen. Die von mir gegebene Antwort ist eine überblicksartige Beantwortung. Außerdem ist die Beantwortung der Antwort auch abhängig von der Höhe des gebotenen Honorars und kann - insbesondere in den Fällen, in denen die notwendigen Unterlagen (z.B. Verträge, Versicherungsbedingungen, Gerichtsurteile, Schreiben von Dritten) nicht vorlagen - eine Beratung durch einen Rechtsanwalt nicht ersetzen.

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Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht

Rechtsanwalt Klaus Wille

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