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Private Zahnzusatzversicherung zahlt nicht wg. falscher Kostenaufteilung

| 16.10.2020 12:14 |
Preis: 75,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Elisabeth v. Dorrien


Für die notwendige Erneuerung von Ober- und Unterkiefer-Teilprothesen hat die Zahnärztin meiner 90-jährigen gesetzlich versicherten Mutter einen Heil- und Kostenplan über 1381 Euro erstellt plus 697 Euro für Laborleistungen. Die IKK Classic hat einen doppelten Festzuschuss von 1721 dafür genehmigt und übernommen. Die Differenz zu beidem stellte die Zahnärztin nun privat in Rechnung, was vorab via Kostenvoranschlag akzeptiert wurde, da eine private Zahnsatzversicherung für meine Mutter besteht. Im Vorfeld hatte die private Versicherung global eine Kostenübernahme von 85% signalisiert, abzüglich dem Anteil der gesetzlichen Kasse.

Leider erfolgte die private Rechnungsstellung der Zahnärztin über "funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen" (GOZ 80xx), die von der privaten Zusatzversicherung nicht abgedeckt sind.

Meine Frage: Ist hätte ich nicht einen Anspruch darauf, dass die Zahnärztin die Abrechnung so vornimmt, dass "erstattbare" Leistungen möglich sind? Zahnersatz ohne funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen ist sicher nicht möglich, daher doch wohl eine Leistung der GKV. Zahnarzthonorar, Laborkosten, etc. hätte man teilweise privat berechnen können, mit der Konsequenz einer 85%igen Erstattung durch die Privatversicherung.

Sehen Sie eine Chance, diesen Anspruch geltend zu machen?

Sehr geehrter Fragesteller,

ich fürchte, dass Sie keinen Anspruch darauf haben, der Zahnärztin vorzugeben, wie sie ihre Rechnung zu stellen hat.

Insbesondere die von Ihnen angesprochenen Abrechnungsziffern 800: "Funktionsanalyse und Funktionstherapie" sind seit vielen Jahren Bestandteil der zahnärztlichen Gebührenordnung, jedoch keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

Siehe dazu die Informationen der Bundesärztekammer:

https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/goz/pat/PatInfo_FAL_FTL.pdf&ved=2ahUKEwj_rrOJ-7jsAhWLxIUKHb5qB6cQFjABegQIARAF&usg=AOvVaw1jul0VG-P9HhCY0L33iELn

Sowie zur Bedeutung der sog. Funktionsanalyse/-therapie:

https://www.zahnpatienten.info/therapien/kiefergelenk/funktionsanalytische-leistungen/

Ausführlich:

https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://lzk-bw.de/fileadmin/user_upload/1.Zahn%25C3%25A4rzte/70.Geb%25C3%25BChrenrecht/Informationsbl%25C3%25A4tter-Funktionsanalyse_Funktionstherapie_Dr.Falkenthal.pdf&ved=2ahUKEwj_rrOJ-7jsAhWLxIUKHb5qB6cQFjAFegQIDhAC&usg=AOvVaw1it7Sj-aTP_g46zD2YCjkf

Insofern muss man auf den ersten Blick sagen, dass die Zahnärztin alles richtig gemacht hat und sich insbesondere an ihren eigenen Heil- und Kostenplan gehalten hat. Das ist keineswegs selbstverständlich, und Abweichungen bis zu immerhin 20 Prozent werden von der Rechtsprechung akzeptiert.

Auf den zweiten Blick stellt sich natürlich die Frage, ob Ihre Mutter im Hinblick auf diese privat abzurechnenden Leistungen ausreichend aufgeklärt wurde. Da es sich um letztlich nicht vollständig medizinisch indizierte Zusatzleistungen handelt (weswegen sie eben auch nur privatärztlich abzurechnen sind, denn anderenfalls wären sie Teil des GKV-Leisungskatalogs), hätte hier wohl eine ausdrückliche Vereinbarung getroffen werden müssen, damit Ihre Mutter darüber informiert war, dass sie diese für den guten Sitz des Zahnersatzes nicht unerhebliche, aber eben nicht unabdingbare Leistung letztlich selbst bezahlen muss.

Im übrigen ist es der Zahnärztin nicht freigestellt, wie sie die Positionen Honorar/Laborkisten korrekterweise abrechnen, siehe etwa hier:

https://www.kzvbw.de/site/service/studium/arbeiten-in-der-praxis/abrechnung

Es tut mir sehr leid, dass ich keine günstigere Antwort für Sie habe. Wenn noch etwas unklar geblieben ist, so fragen Sie gerne nach. Vorerst verbleibe ich mit freundlichen Grüßen!

Elisabeth v. Dorrien
Rechtsanwältin

Bewertung des Fragestellers 16.10.2020 | 13:22

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