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Private Krankenversicherung zahlt nicht für Neurodermitisbodys mit CE-Zeichen

31.03.2014 13:16 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Zusammenfassung: Bei einer Therapie muss es nicht immer auf den Leistungskatalog der privaten KV ankommen, sondern am Nutzen der Therapie.

Unser kleiner Sohn hat Neurodermitis und hat ärztlich verschriebene Spezialbodys
bekommen, die nachweislich geholfen haben.

Seine private Krankenversicherung verweigert aber seitjeher die Kostenerstattung für diese Bodys.

Kürzlich haben wir ein Zertifikat des Herstellers erhalten, das sämtliche aus dem Spezialmaterial hergestellte Produkte (wie zB Verbandsschläuche, Socken, Handschuhe, Unterwäsche --> dazu werden im Allgemeinen auch Babybodys gezählt) als Klasse 1-Medizinprodukte (in diesem Fall Verbandsmittel) nach EU-Recht ausweist.

Auf das Zertifikat wurde seitens der Versicherung gar nicht eingegangen, sondern nur auf den Leistungskatalog verwiesen, der keine Babybodys enthalte (sehr wohl sind dort aber Verbandsmittel aufgeführt).

Was können wir noch tun (...das ist nicht das erste Mal, dass die Versicherung "Ärger" macht)?


Einsatz editiert am 31.03.2014 13:27:35

Sehr geehrte Fragestellerin,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Nach meiner Einschätzung hilft das CE Zeichen auch nicht weiter, da es sich hierbei um ein Zertifikat handelt, dass den Vertrieb in der EU erlaubt.

Wenn der Body tatsächlich ein Medizinprodukt darstellt, besteht grundsätzlich Erstattungsmöglichkeit.

Nun sprechen Sie von dem Leistungskatalog der Versicherung. In der Tat unterhalten Versicherer einen entsprechenden Katalog. Mancher ist offen, mancher ist geschlossen ausgestaltet. Das hängt vom Vesicherer ab.

Hier bedarf es einer genaueren Prüfen der Bedingungen und wie die Ausschlüsse gestaltet sind.

Eine weitere Argumentationslinie ist, hier mit der Allergie, die ja eine Krankheit ist, zu argumentieren und dass die Folgekosten durch Behandlungen und Medikamente durchaus höher ausfallen und Folgeschäden hervorgerufen werden könnten.

§ 192 VVG spricht von notwendigen Behandlungen.

Nach ständiger Rechtsprechung ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (BGH VersR 2003, 581, 584; VersR 1979, 221, 222).

Vorliegend ist wohl diesr Body die geeignete Therapie, so dass sich der Leistungskatalog hieran messen lassen muss.

Weiterhin kann bei der GKV ein Heil-, Hilfs- oder Verbandmittel als Nachteilsausgleich beschafft werden.

Diese Argumentationslinie sollte man sich auch zu Nutze machen.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Sollten Sie mich mit einer weiteren Prüfung beauftragen wollen, wird die hier entrichtete Gebühr auf die weitere Tätigkeit angerechnet.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 02.04.2014 | 09:37

Sehr geehrter Herr Grübnua-Rieken,

vielen Dank für Ihre Antwort.

Die Argumentation, dass die Bodys die Notwendigkeit einer intensivierten Therapie mit zB Glucocortikoiden minimieren, hat die PKV mit Verweis auf den Leistungskatalog übergangen.
Auch Studien, die die Wirksamkeit belegen, sind auf taube Ohren gestoßen.

"Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (BGH VersR 2003, 581, 584; VersR 1979, 221, 222). "

Wer muss/sollte die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründen?
Auch ein Schreiben der behandelnden Ärztin brachte keinen Erfolg...


Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 02.04.2014 | 09:52

Sehr geehrte Ratsuchende,

Ihre Nachfrage beantworte ich gerne wie folgt:

Als Anspruchstellerin müssten Sie die medizinische Notwendigkeit begründen. Es wird im Prozess auf ein Sachverständigengutachten hinaus laufen, dass es keine gleichwertige alternative Therapie gibt.

Dies lässt sich eben auch aus dem zitierten BGH-Urteil heraus lesen und ist auch in der Rechtsprechung des BSG zur GKV analo so anerkannt.

Ich hoffe, Ihre Nachfrage verständlich beantwortet haben zu können.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Grübnau-Rieken
Rechtsanwalt

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