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Private Krankenversicherung - nachträgliche Schweigepflichtsentbindung - muss ich die erneute Schwei

24.03.2011 13:46 |
Preis: ***,00 € |

Vertragsrecht


Guten Tag,

seit ca. einem Jahr bin ich bei einer PKV Krankenversichert. Die Gesundheitsfragen bei Antragsstellung habe ich nach besten Wissen und Gewissen beantwortet und nichts bewusst verschwiegen. Mit der Unterschrift auf dem Antrag habe ich der PKV erlaubt, bei Bedarf Ärzte zu befragen. Daher habe ich mit der Unterschrift am Antrag so zu sagen eine pauschale "Entbindung von der Schweigepflicht" für Ärzte, Therapeuten etc. unterschrieben. Nach einiger Zeit erhielt ich Post von der PKV und sie begrüßten mich als neues Mitglied.

Nach Abschluss des Kalenderjahres habe ich nun diverse Rechnungen zu Erstattung eingereicht. Nun fordert die PKV erneut, dass ich für 4 benannte Ärzte eine "Schweigepflichtsentbindung" erteile sowie eine "Mitglieds- und Krankheitsbescheinigung" der AOK (Vorversicherung) beibringe.

Ich habe der PKV geantwortet, dass ich keine erneute Schweigepflichtsentbindung erteilen muß, da die alte lt. dem Antrag 10 Jahre über den Vertragsabschluß hinaus gültig ist, wenn sich konkrete Ansatzpunkte für unrichtige oder unvollständige Angaben ergeben. Auch habe ich die PKV aufgefordert, mir diese konkreten Ansatzpunkte zu nennen. Bis dahin erfolgte die Erstattung der "zweifelhaften" Rechnungen nicht.

Nun erhielt ich Post von der PKV. In welchem Sie die vollständige Erstattung der Rechnungen in den nächsten Tagen ankündigte. Konkrete Ansatzpunkte für unrichtige oder unvollständige Angaben bzgl. der Gesundheitsfragen wurden mir jedoch nicht genannt. Im Gegenzug bitte mich die PKV jedoch trotzdem die angeforderten Unterlagen (Schweigepflichtsentbindungen und die Krankheitsbescheinigung der AOK) zu senden - offensichtlich habe ich das alles nicht richtig Verstanden und die gute PKV muss durch derartige "Nachuntersuchungen" die Versicherungsgemeinschaft schützen - so die Zusammenfassung

Die PKV verweist auf § 213 VVG: Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten und darauf, dass ich auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen habe. Dies habe ich auch getan, ich habe nochmals die an mich gestellte Fragen beantwortet. Gehört dazu auch die nochmalige "Befreiung von der Schweigepflicht und die Freigabe für Krankheitsbescheinigungen der AOK"?

Mein Standpunkt ist: die PKV hat eine Schweigepflichtsentbindung die bis zu 10 Jahren (bei begründetem Verdacht) gültig ist. Offensichtlich kann die PKV keinen begründeten Verdacht formulieren, sonst würde sie ja nicht nach einer erneuten "Freigabe" fragen. Und wenn kein begründeter Verdacht besteht, dann gibt es auch nichts mehr zu prüfen - so pragmatisch ist das für mich. Ich gehe davon aus, dass nur eine Möglichkeit gesucht und gefunden werden soll, um die Beiträge nach oben zu korrigieren - und wie heißt es so schön "wer suchet der findet".

Wie bewerten Sie den Sachverhalt und sehen sie es als erforderlich an, dass ich die erneute Schweigepflichtsentbindung erteile (können die mich einfach kündigen wenn ich mich weiterhin weigere)? Wie gesagt, mir geht es hier hauptsächlich um das Prinzip und um die Tatsache, dass man nicht alles mit sich machen lassen darf. Schließlich bin ich der Kunde und nicht der Bittsteller.





Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage!


Nachfolgend möchte ich gerne unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsschilderung sowie Ihres Einsatzes Ihre Frage wie folgt beantworten:

1. Die pauschale Schweigepflichtsentbindungserklärung vor Abschluss der Versicherung war bis zur Einführung des § 213 VVG: Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten auf Grund Ihres weiten Umfanges rechtlich bedenklich.

Mit Urteil vom 23.10.2006 hat das Bundesverfassungsgericht eine solche pauschale Schweigepflichtsentbindung als Verstoß gegen das Recht auf informationelle Selbstbestimmung des Versicherungsnehmers (VN) gewertet (BVerfG, Urteil vom 23.10.2006, AZ.: <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=1%20BvR%202027/02" target="_blank" class="djo_link" title="BVerfG, 23.10.2006 - 1 BvR 2027/02: Versicherungsvertragliche Obliegenheit zur Schweigepflichte...">1 BvR 2027/02</a>).

Gegenüber einer pauschalen Entbindungserklärung sei als weniger einschneidende Maßnahme die Erteilung einzelner auf die jeweiligen behandelnden Ärzte beschränkte Entbindungserklärung vorrangig.

Auf Grund von § 213 VVG: Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten ist der Versicherer jetzt jedoch grundsätzlich berechtigt, gesundheitsbezogenen Daten bei den behandelnden Ärzten zu erheben. Der VN muss jedoch vorab informiert werden und kann ggf. widersprechen.

2. Weiter ist zu beachten, dass diese Schweigepflichtsentbindung Ihrer Formulierung nach auf Verdachtsfälle unvollständiger Angaben im Antrag beschränkt, also der Risikoprüfung (Entscheidung über die Antragsannahme) diente.

Bei der Frage der Kostenübernahme geht es jedoch um die Prüfung der Leistungspflicht des Versicherers.
Der Versicherer muss die Möglichkeit haben, seine Leistungspflicht zu überprüfen.

Ob Sie verpflichtet sind, dazu beizutragen, indem Sie nachträglich und spezifiziert Schweigepflichtsentbindungen zu erteilen, ergibt sich aus den für Ihren Vertrag gültigen Bedingungen (unter dem Abschnitt „Pflichten des Versicherungsnehmers").
Regelmäßig ist dies in den Versicherungsbedingungen jedoch nicht festgehalten.

Allenfalls kann der Versicherer eine Nachuntersuchung durch einen von ihm zu benennenden Arzt verlangen.
Wenn Sie gegen die Befragung der Ärzte als solche keine Einwände haben, reicht es m.E. aus dem Versicherer mitzuteilen, dass Sie in die Erhebung der Daten 213 VVG einwilligen.

Eine Weigerung führt jedoch nicht zu einem Kündigungsrecht des Versicherers, sondern allenfalls zur Leistungsfreiheit.

3. Der Versicherer hat hier jedoch die Zahlung angekündigt und sich gleichzeitig eine Risikoprüfung vorbehalten (d.h. die Prüfung ob der Vertrag auf Grund fehlender Angaben zu Vorerkrankungen gemäß § 19 VVG: Anzeigepflicht aufgehoben oder zu neuen Konditionen weitergeführt werden kann).

Diese ist regelmäßig erst dann durchführbar, wenn ein Versicherungsfall (ärztliche Behandlung) gemeldet wird, da erst dann geprüft werden kann, ob die Erkrankung chronisch oder anhaltend ist und damit vor Versicherungsbeginn begründet und anzeigepflichtig war.

Wenn Behandlungskosten für Erkrankungen geltend gemacht werden, die typischerweise langwieriger Natur sind (z.B. Rückenleiden), dann wird die Versicherung hierin ein Indiz sehen, das für eine Vorerkrankung spricht.

Die Verdachtsmomente müssen dabei dem VN nicht mitgeteilt werden, sondern das auf Tatsachen gestützte Vorliegen eines Verdachtes reicht aus.

Aber auch hier reicht es aus, wenn Sie nochmals die Einwilligung zur Datenerhebung nach § 213 VVG: Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten erteilen. Eine über die Einwilligung hinausgehende Erklärung sieht das Gesetz nicht vor.

4. Was die Vorlage der Mitgliedsbescheinigung des Vorversicherers angeht, so kann diese relevant sein, wenn in der PKV eine Wartezeit vereinbart war. Diese entfällt nur dann, wenn die lückenlose Vorversicherung in der GKV nachgewiesen ist (§ 197 VVG: Wartezeiten ), wofür die Mitgliedsbescheinigung ausreichend ist.

Eine Pflicht zur Vorlage einer Krankheitsbescheinigung ist mir nicht bekannt.

5. Zusammenfassend würde ich Ihnen also raten, da Sie die Vorerkrankungen bei Vertragsschluss nach bestem Wissen angegeben haben, die Einwilligung nach § 213 VVG: Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten –nochmals – zu erteilen, um eine abschließende Klärung der Angelegenheit herbeizuführen.


Ich hoffe Ihnen eine erste rechtliche Orientierung ermöglicht zu haben und wünsche Ihnen viel Erfolg und alles Gute!



Ich möchte Sie gerne noch abschließend auf Folgendes hinweisen:

Die von mir erteilte rechtliche Auskunft basiert ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen kann.


Ich hoffe, dass Ihnen meine Ausführungen geholfen haben. Sie können natürlich gerne über die Nachfrageoption mit mir Verbindung aufnehmen, wenn noch Unklarheiten bestehen.
Für eine ggf. erforderlich werdende außergerichtliche oder gerichtliche Interessenvertretung stehe ich natürlich auch zur Verfügung.



Mit freundlichen Grüßen

Ingo Driftmeyer
Rechtsanwalt

Rückfrage vom Fragesteller 24.03.2011 | 16:01

Sehr geehrter Herr Driftmeyer,

ich werde Ihren Ratschlag befolgen. Sollte ich wiedererwartend eine "Beitragshochstufung" oder einen Ausschluss irgendeiner Leistung erhalten, wie formuliere ich dann den Einspruch?

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 24.03.2011 | 16:16

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Nachfrage beantworte ich gern wie folgt:

1. Ein Einspruch gegen die Beitragserhöhung/den Risikoausschluss hat dann Aussicht auf Erfolg, wenn tatsächlich eine Vorerkrankung nicht angegeben wurde und zwar grob fahrlässig oder vorsätzlich.
Es müsste Ihnen also vorwerfbar sein, trotz sich aufdrängender Anzeichen einer Vorerkrankung diese leichtfertig nicht angegeben zu haben.

Ansonsten kann es nicht zur Beitragserhöhung/Risikoausschluss kommen. Der Versicherer ist hierfür darlegungs- und beweispflichtig.

2. Wird die Prämie um mehr als 10 % erhöht oder ein Risikoausschluss vorgenommen, dann hat der VN aber auch ein außerordentliches Kündigungsrecht.

Ich hoffe, ich konnte Ihre Nachfrage hiermit beantworten.

Mit freundlichen Grüßen

Ingo Driftmeyer
Rechtsanwalt

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