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Private Krankenversicherung, Tagegeld, Widerspruch Gutachten

| 14.08.2012 21:29 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Maike Domke


Liebes Anwaltsteam,

im Moment benötige ich bei folgender Fragestellung fachlichen Rat:
Ich bin seit ca. 4 Monaten arbeitsunfähig gemeldet und beziehe seitdem (abzüglich der ersten 3 Wochen) Krankentagegeld von meiner privaten Vollversicherung.
Die Krankmeldung wurde ursprünglich auf orthopädischem Gebiet ausgestellt, in der Zwischenzeit kam auch eine psychiatrische Komponente hinzu.
Am 01.08.2012 mußte ich auf Anweisung der Krankenversicherung zu einem – orthopädischen – Gutachter, der in meinem Beisein das Schreiben diktierte und in dem er auf orthopädischem Gebiet einen langsamen Arbeitsversuch mit ca. 4 Std. am Tag empfahl, gleichzeitig aber bezugnehmend auf meine psychische Verfassung das Gutachten eines Psychiaters zu Rate zu ziehen empfahl.
Im Gutachten erwähnte er auch zwei Termine die in der Folgewoche anstanden: ein weiterer MRT-Termin (wegen einer neuen orthopädischen Problematik) sowie ein Termin bei einem neuen Psychiater (weil meine bisherige Ärztin die Praxis vorübergehend schliessen muß). Er empfahl der KV auch diese Ergebnisse abzuwarten.
Er machte auch klar, dass ich selbständig in eigener Praxis ohne weitere Mitarbeiter tätig bin und dass es klar wäre, daß eine so langsame Wiedereingliederung von den Arbeitsabläufen her nicht machbar wäre, gleichzeitig wäre die fehlende finanzielle Absicherung und der dadurch entstandene Druck sehr schädlich für meine bisher erlangte Genesung.
In der Folgewoche ergibt das MRT eine neue zusätzliche Diagnose, Besprechung beim Orthopäden steht noch aus. Auch der Psychiater befürwortet weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit, empfiehlt sogar einen Krankenhausaufenthalt. Leider lasse ich mir von ihm keine Krankmeldung mitgeben, denn ich bin ja noch immer durch den Hausarzt bis zum 15.08. krankgeschrieben.
Am 12.08.2012 erhielt ich ein Schreiben der KV (am 06.08. geschrieben) in dem mir die KV attestiert dass ich meine berufliche Tätigkeit „nicht in keiner Weise ausüben kann" und somit ab dem 02.08. keinen Anspruch mehr auf das Tagegeld hätte. Das Schreiben kam so spät bei mir an, weil die KV es leider an meine Hausanschrift geschickt hat, der KV ist aber bekannt, dass ich mich zur Zeit woanders aufhalte und sie die Post zuletzt immer dorthin geschickt hat.
Damit das restliche Tagegeld erstattet werden kann soll ich die Schlussbescheinigung (Ende der Arbeitsunfähigkeit) vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurückschicken.

Hier nun meine Fragen:
1. Kann ich diesem Schreiben der KV widersprechen? Wie lange ist die Widerspruchsfrist? Wie kann ich den Widerspruch begründen?
2. Steht mir eine Einsicht in das Gutachten zu?
3. Muss mich die KV nicht auch zu einem psychatrischen Gutachter schicken wenn beide Diagnosen auf der Krankmeldung aufgeführt waren und der orthopädische Gutachter einen Bericht vom Psychiater empfiehlt?
4. Da ich das Schreiben erst am 12.08. bekam, stellt sich die Frage ob mir nicht auch das Tagegeld bis zum 12.08. zusteht, denn ich wußte ja bis dahin nichts von meiner angeblichen Arbeitfähigkeit?!
5. Was passiert nun wenn mich der psychiatrische Arzt in eine Klinik schickt? Auch die Vorplanung dauert ja eine Weile, denn auch hier muß mir ja erst ein Kostenvoranschlag vorliegen den die KV prüfen muß.
Während dieser Zeit bin ich ja laut KV gesund, laut meinem Arzt aber arbeitsunfähig…
6. Schlußbescheinigung:
Ich verstehe das so, daß ich durch das Unterschreiben der Schlußbescheinigung ich alles soweit als akzeptiert und abgeschlossen bestätige. Ist meine Einschätzung richtig? Was passiert, wenn sich mein Arzt weigert diese Schlußbescheinigung auszufüllen, weil er ja der Meinung ist, ich wäre noch nicht wieder gesund?

Vielen lieben Dank im Voraus für die Bearbeitung meiner Fragen!

Sehr geehrte Ratsuchende,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich im Rahmen einer Erstberatung wie folgt beantworten möchte:

1.Kann ich diesem Schreiben der KV widersprechen? Wie lange ist die Widerspruchsfrist? Wie kann ich den Widerspruch begründen?

Sie können dem Schreiben der Krankenkasse widersprechen, wenn dieses eine Rechtsbehlfsbelehrung enthält. Die Frist beträgt 4 Wochen ab Zugang des Schreibens.
Eine Begründung muss sich nach dem Sachverhalt richten. Wenn Sie Ihre Tätigkeit, die ich nicht kenne, krankheitsbedingt nicht ausüben können, so müssen Sie dies ausführlich in der Begründung darlegen und am besten ein ärztliches Gutachten beibringen, welches Ihre Ausführungen bestätigt.

2. Steht mir eine Einsicht in das Gutachten zu?

Nach § 202 VVG haben Sie Anspruch auf Einsicht in das Gutachten.

3. Muss mich die KV nicht auch zu einem psychatrischen Gutachter schicken wenn beide Diagnosen auf der Krankmeldung aufgeführt waren und der orthopädische Gutachter einen Bericht vom Psychiater empfiehlt?

Die Krankenkasse „muss" gar nichts. Es liegt jetzt an Ihnen, im Rahmen eines Widerspruchs den Nachweis über ihre andauernde Arbeitsunfähigkeit zu führen. Dies sollte ja kein Problem darstellen, wie sich aus Ihrer Schilderung ergibt.

4. Da ich das Schreiben erst am 12.08. bekam, stellt sich die Frage ob mir nicht auch das Tagegeld bis zum 12.08. zusteht, denn ich wußte ja bis dahin nichts von meiner angeblichen Arbeitfähigkeit?!

Abgesehen davon, dass Sie den Zugang am 12.08.2012 beweisen müssten, kann die Krankenkasse die Leistungen unabhängig von Ihrer Kenntnis dann entziehen, wenn die Voraussetzungen für die Leistungserbringung nicht mehr vorliegen. Dies ist in Ihrem Fall so geschehen.

5. Was passiert nun wenn mich der psychiatrische Arzt in eine Klinik schickt? Auch die Vorplanung dauert ja eine Weile, denn auch hier muß mir ja erst ein Kostenvoranschlag vorliegen den die KV prüfen muß.
Während dieser Zeit bin ich ja laut KV gesund, laut meinem Arzt aber arbeitsunfähig…

Die Krankenkasse wird nicht zahlen, wenn Sie kein Vernögen haben, können Sie Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem SGB II beantragen. Bis die KK über den Widerspruch entschieden hat, müssen Sie diesen Zeitraum ohnehin finanziell überbrücken.

6. Schlußbescheinigung:
Ich verstehe das so, daß ich durch das Unterschreiben der Schlußbescheinigung ich alles soweit als akzeptiert und abgeschlossen bestätige. Ist meine Einschätzung richtig? Was passiert, wenn sich mein Arzt weigert diese Schlußbescheinigung auszufüllen, weil er ja der Meinung ist, ich wäre noch nicht wieder gesund?

Ihre Einschätzung ist richtig. Sie streiten mit der Krankenkasse ja darüber, ob Sie gesund sind oder nicht. Insofern hat die Schlußbescheinigung zunächst keine Bedeutung, da dies ja möglichst eben nicht erstellt werden soll. Sie sind ja nach Ihren Angaben weiterhin krank.

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:


Bewertung des Fragestellers 21.08.2012 | 14:36

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FRAGESTELLER 21.08.2012 5/5,0
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