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Private Krankenkasse zahlt neue Brille nicht komplett

| 22.01.2010 17:24 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Guten Tag! Ich bin seit 1992 privat krankenversichert und zahle dort den Höchstbetrag von zurzeit fast 700,- EUR monatlich. Ich habe mir jetzt nach 2 Jahren eine neue Brille anfertigen lassen, die wieder entspiegelt und kunststoffverhärtet ist. Ich habe meine Brillen immer entspiegeln und kunststoffverhärten lassen, die Krankenkasse hat IMMER bezahlt. Auch vor 2 Jahren noch!

Doch diesesmal will die Krankenversicherung die Entspiegelung und die Verärtung nicht zahlen. Es geht um 256,- EUR.

Das Amtsgericht Köln hatte wohl im Jahre 2003 schon entschieden, dass die Kosten für eine so genannte Superentspiegelung und eine Glashärtung medizinisch nicht notwendig seien, weil sie nicht dem Ausgleich der Fehlsichtigkeit bzw. der Behandlung einer Augenerkrankung dienen.

Aber meine Krankenkasse hatte mir diese Leistungen ja immer bezahlt! Ich zahle - wie bereits erwähnt - ja auch einen nicht geringen Beitrag. Kann die Krankenkasse nun plötzlich diese Erstattung verweigern? Obwohl sie sie bisher IMMER übernommen hatten? Ich habe bestimmt schon 5 Brillen in den vergangenen 18 Jahren über die Krankenversicherung bezahlen lassen und bisher gab es nie Probleme. Gibt es da nicht auch ein Gewohnheitsrecht? Oder kann die Krankenkasse willkürlich entscheiden?

Ich wäre für einen entsprechenden Ratschlag, wie ich mich verhalten soll, sehr dankbar.
Mit freundlichen Grüßen,
Rustykarlchen

Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich auf Grundlage des von Ihnen mitgeteilten Sachverhalts gern beantworten werde.

Welche Hilfsmittel von der PKV ganz oder teilweise übernommen werden, richtet sich maßgeblich nach jeweiligen Versicherungsvertrag inkl. der dazu gehörenden Tarifbedingungen. Des Weiteren gibt es in aller Regel einen Hilfs- und Heilmittelkatalog der jeweiligen PKV, in dem nachgelesen werden kann, welche Kosten übernommen werden.

Grundsätzlich gilt sowohl für die PKV als auch für die GKV, dass nur notwendige Behandlungen, Maßnahmen und Kosten übernommen werden. Dieser Grundsatz ist daher auch für die Kostenübernahme bei Hilfsmitteln wie Brillen und Brillengläsern anzuwenden. Da das Entspiegeln und Verhärten der Brillengläser grundsätzlich nicht dazu dienen, eine Augenerkrankung zu heilen oder eine Fehlsichtigkeit zu korrigieren, gibt es unterschiedliche Auffassungen dazu, ob die Kosten für diese Maßnahmen noch notwendige Kosten sind oder nicht. Dementsprechend vertreten auch die Gerichte verschiedene Ansichten, so dass es Urteile gibt, die die Notwendigkeit bejahen und andere, die die Notwendigkeit verneinen.

Ob das Entspiegeln und Härten der Brillengläser als notwendige Kosten und Maßnahmen in diesem Sinne zu verstehen sind, wird auch von den einzelnen Versicherungsgesellschaften teilweise verschieden beantwortet. Etliche PKV übernehmen die Kosten für das Entspiegeln (einfache Entspiegelung) wenn eine entsprechende ärztliche Verordnung vorliegt. Gleiches dürfte auch für das Härten der Brillengläser gelten.

Auch wenn das Entspiegeln und Härten der Gläser für den Versicherten aus bestimmten Gründen (meist berufliche oder gesundheitliche Gründe) unbedingt erforderlich sind, was natürlich im Zweifel nachgewiesen werden muss, werden diese Zusatzkosten in der Regel von der PKV ganz oder anteilig übernommen.

Sie sollten daher zunächst in den Tarifbedingungen und in dem Hilfsmittelkatalog Ihrer PKV nachlesen, ob und was dort zur Kostenübernahme bei Brillen und Brillengläsern niedergelegt ist. Ferner sollten Sie prüfen, ob sich diese Tarifbestimmungen in den letzten beiden Jahren verändert haben. Auch sollten Sie klären, ob sich an der ärztlichen Verordnung etwas geändert hat. Z. B. ob in der Vergangenheit die Entspiegelung und/oder Verhärtung ärztlich angeordnet wurde und diese Anordnung jetzt (versehentlich) fehlt.

Grundsätzlich ist jede Kostenübernahme durch die Versicherung eine Einzelfallprüfung, so dass man auf die vorherigen Entscheidungen der Krankenkasse nur bedingt verweisen kann. Frühere Kostenübernahmen geben also leider grundsätzlich noch keine Gewähr dafür, dass die gleichen Kosten auch künftig noch unproblematisch übernommen werden oder übernommen werden können. Ein Gewohnheitsrecht besteht insoweit nicht. Die Leistungen und Kostenübernahme bestimmen sich nach den jeweiligs aktuellen Versicherungs- und Tarifbedingungen. Diese Bedingungen können von der Versicherung grundsätzlich geändert oder angepasst werden. Allerdings muss dies dem Versicherten mitgeteilt werden und die Versicherung hat dem Versicherungsunternehmer dann die neuen Tarifbedingungen zur Kenntnis überlassen.

Da aber bei Ihnen über Jahre hinweg die Kosten für die Gläserhärtung und -entspiegleung anstandslos von der PKV übernommen worden, kann nicht ohne Weiteres und tiefergehende Prüfung nachvollzogen werden, warum die Kostenübernahme jetzt plötzlich abgelehnt wird.

Sie sollten deshalb bei der Versicherung - auch unter Hinweis auf die früheren Kostenübernahmen - die genauen Gründe erfragen, weshalb jetzt eine Ablehnung der Kostenübernahme erfolgte. Sie sollten dabei auch um eine ausführliche Begründung bitten, da mit dieser Begründung die weitere Prüfung unter Berücksichtigung des Vertrags und der Tarifbestimmungen sehr viel leichter möglich ist.

Kann die Versicherung keine plausible Begründung für die jetzige Ablehnung bringen und ist auch aus den Tarifbestimmungen und dem Versicherungsvertrag kein offensichtlicher Grund für eine berechtigte Ablehnung zu erkennen, sollten Sie das Ablehnungsschreiben zusammen mit den Versicherungsunterlagen noch einmal tiefergehender anwaltlich prüfen lassen. Ist die Ablehnung danach unbegründet, ist es oft möglich, dass nach einem Anwaltsschreiben die Versicherung doch noch zahlt. Ein Anwalt kann oftmals die Rechtsabteilung der Versicherung besser "überzeugen" und eine Fehlentscheidung rückgängig machen als der Versicherungsnehmer selbst.

Als erste Maßnahme empfehle ich Ihnen daher, selbst die Vertragsunterlagen - insbesondere die Tarifbestimmungen auf mögliche Änderungen und Ablehnungsgründe zu prüfen und gleichzeitig die Versicherung zu einer Begründung der Ablehnung aufzufordern. Anschließend sollten Sie - je nach dem Ergebnis der eigenen Prüfung - entscheiden, ob Sie weitergehende anwaltliche Hilfe in Anspruch nehmen,

Ich hoffe, ich konnte Ihnen eine erste Orientierung geben und wünsche Ihnen noch einen schönen Abend.

Mit freundlichen Grüßen

Silke Jacobi
Rechtsanwältin





Rückfrage vom Fragesteller 28.01.2010 | 12:37

Mir liegen weder Tarifbedingungen noch Hilfsmittelkatalog meiner PKV vor. Kann ich die Übersendung beider Fassungen (2006 und heutige Fassung) verlangen? Oder ist die Versicherung hier nicht in der Pflicht?

Besten Dank und freundliche Grüße,
rustykarlchen

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 28.01.2010 | 13:09

Sehr geehrter Ratsuchender,

da die Tarifbedingungen an sich schon bei Vertragsabschluss und zudem bei evtl. Änderungen hätten übersandt werden müssen, können Sie auch jetzt noch die Übersendung verlangen. Sie sollten dabei vorsorglich darauf hinweisen, dass Ihnen auch die damals geltenden Bedingungen 2006 nicht übersandt wurden. Auch eine Übersendung des Hilfsmittelkatalogs kann nicht ohne Weiteres abgelehnt werden.

Sie können und sollten daher die Versicherung um die Übersendung bitten.

Mit freundlichen Grüßen

Silke Jacobi
Rechtsanwältin

Bewertung des Fragestellers 28.01.2010 | 12:33

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