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Private Krankenkasse - Muss man das mit sich machen lassen?

30.05.2009 23:57 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


Guten Abend,

ich bin bei der Allianz privat Krankenversichert. Seit ungefähr 2 Jahren.
Bei fast jedem neuen Arzt zu dem ich gehe bekomme ich von der KV ein Schreiben mit der bitte den Arzt von der Schweigepflicht zu entbinden.

Die KV möchte eine Überprüfung der bei Antragsstellung vorgenommenen Risikobeurteilung durchführen.

In dem Schreiben wird darauf hingewiesen, dass meine Belege / Rechnungen erst erstattet werden können wenn ich das Dokument ausgefüllt habe.

Muss man das mit sich machen lassen? Wie lange kann die KV das einfordern? Was passiert wenn man sich weigert?

Vielen Dank

31.05.2009 | 02:22

Antwort

von


(523)
Schönbornstr. 41
60431 Frankfurt
Tel: 069 - 523140
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Sehr geehrte Fragestellerin,

ich bedanke mich für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:

Die Risikoprüfung erfolgt nur bei Eintritt in die PKV oder bei späteren Vertragsveränderungen. Nach Eintritt eines Versicherungsfalls kann der Versicherer vom Versicherungsnehmer verlangen, dass dieser jede Auskunft erteilt, die zur Feststellung des Versicherungsfalls und der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich ist (§ 9 Abs. 2 MBKK, § 31 VVG ). Hierbei handelt es sich um eine von dem Versicherungsnehmer zu erfüllende Obliegenheit. Im Falle der Obliegenheitsverletzung kann der Versicherer die Leistung verweigern.

Der Umfang der Auskunftspflicht nach § 9 Abs, 2 MBKK, 31 VVG kann zweifelhaft sein. Die Auskunftspflicht bezieht sich auf alle Tatsachen, die für Eintritt und Verlauf des Versicherungsfalls von Bedeutung sind, etwa auch auf Angaben über besondere Schwierigkeiten im Falle eines erhöhten Steigerungssatzes nach GOÄ/GOZ. Es besteht jedoch keine Auskunftspflicht über Tatsachen vor Versicherungsbeginn, die nichts mit dem Versicherungsfall zu tun haben, dem Versicherer aber Anlass zum Rücktritt geben könnten. Der Versicherungsnehmer muss auch Ärzte zu Auskünften an den Versicherer ermächtigen.

Angesichts der vorgenannten Grundsätze wird Ihre private Krankenversicherung zur Feststellung der Leistungspflicht die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht fordern können. Soweit Ihre Versicherung die geforderte Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht mit der Überprüfung der bei Antragstellung vorgenommenen Risikobeurteilung begründet, ist dies deshalb nicht nachvollziehbar, weil der Versicherungsnehmer dem Versicherer zur Beginn des Vertragsverhältnisses zur Einholung von Auskünften regelmäßig eine umfassende Schweigepflichtentbindung erteilt. Im Übrigen ist zweifelhaft, inwiefern die aktuellen Krankheiten für die Risikoprüfung relevant sind. Denn für die Risikoprüfung sind nur Sachverhalte von Bedeutung, die vor Vertragsschluss festgestellt wurden. Weiterhin dürfte die Risikoprüfung ohnehin spätestens nach einem Jahr abgeschlossen sein, es sei denn es liegen tatsächliche Anhaltspunkte für eine arglistige Täuschung bei Vertragsschluss vor. - Auf das Schreiben Ihrer PKV könnte entgegenet werden, Sie hätten bereits zu Beginn des Vertragsverhältnisses eine umfassende Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht erteilt, so dass Sie nunmehr keine Veranlassung sehen, erneut eine Erklärung abzugeben und überdies die Risikoprüfung nach 2 Jahren längst abgeschhlossen sein dürfte.


Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
Jutta Petry-Berger
Rechtsanwältin


Rückfrage vom Fragesteller 01.06.2009 | 10:06

Vielen Dank.

Die Risikoprüfung bei Vertrags Beginn ist sicherlich abgeschlossen. Ich denke hier geht es der KV darum festzustellen ob eine aktuelle Erkrakung eventuell schon bei Beginn der KV bestanden hat und dies eventuell "vergessen" wurde anzugeben.

Ich bin jetzt genau 18 Monate in der privaten KV.

Bei dem konkreten Fall geht es um Schmerzen in der Schulter. Die Überprüfung der KV geht warscheinlich darum festzustellen ob das ein Defekt ist der schon früher bestanden hat und den man hätte angeben müssen.

Das könnte man natürlich so bei jeder neuen Krankheit / Schmerzen machen. Und es verzögert jedesmal auch die Auszahlung.

Wie weit kann / darf das die Krankenkasse hier treiben? Muss da ein Verdacht vorliegen? Wie muss der begründet sein? Oder ist das wieder so eine rechtliche Grauzone wo das alles nicht 100% genau definiert ist?

Danke

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 02.06.2009 | 02:47

Sehr geehrte Fragestellerin,

nachdem Sie seit nunmehr 18 Monaten bei Ihrer jetzigen Versicherung krankenversichert sind und diese wiederholt nach Einreichung von Rechnungen Schweigepflichtentbindungen verlangt hat, besteht auf Seiten der Versicherung in der Tat offensichtlich der Verdacht einer vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung mit der Folge, dass bei neuen Rechnung geprüft wird, ob es sich auch tatsächlich um Behandlungen von Krankheiten handelt, die erst nach Vertragsabschluss aufgetreten sind . - Die begehrten Auskünfte von den behandelten Ärzten müssen rechtlich auch vor dem Hintergrund des neu eingeführten §213 VVG gesehen werden. Hiernach ist die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch den Versicherer u.a. dann zulässig, soweit die Kenntnis der Daten für die Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist und die betroffene Person eine Einwilligung erteilt hat. „Erforderlich“ in diesem Sinne sind nach der Rechtsprechung auch diejenigen Auskünfte, die der Versicherer für notwendig erachtet, sofern sie unmittelbar oder mittelbar für Grund oder Umfang seiner Leistung - wenn auch zulasten des Versicherungsnehmers - bedeutsam sein könnten. Insbesondere soll es grds. Sache des Versicherers sein, welche Angaben er zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich halte, um seine Entscheidung über die Leistungspflicht auf ausreichender und gesicherter Tatsachengrundlage treffen zu können ( BGH <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=r+s%202006,%20185" target="_blank" class="djo_link" title="BGH, 16.11.2005 - IV ZR 307/04: Umfang der Auskunftspflicht des Versicherungsnehmers in der Hau...">r+s 2006, 185</a> , 186). Damit wird dem Versicherer zwar ein Beurteilungsspielraum eingeräumt, die Kenntnis der ärztlichen Auskünfte muss bei objektiver Betrachtungsweise jedoch zur Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich sein. Nachdem Ihre Leiden in der Schulter ggf. im Antrag nicht angegeben wurden, wird beispielsweise die Auskunft über eine nunmehr eingetretene Fußverletzung nicht berechtigt sein, weil diese zur Beurteilung des zu versichernden Risikos nicht erforderlich sein wird.

Andererseits können Sie die Schweigepflichtsentbindung auch verweigern; nach § 213 Abs. 2 VVG können Sie bei einer vor Vertragsschluss erteilten generellen Entbindung von der Schweigepflicht einer bevorstehenden Auskunftserhebung widersprechen. Bei einer Verweigerung der Schweigepflichtsentbindung ist allerdings fraglich, ob Sie sich einer Obliegenheitsverletzung schuldig machen und Ihre Versicherung die Leistung aus diesem Grunde verweigern kann. Bis zur Einwilligung wird jedenfalls die Leistung, also die Erstattung der Krankheitskostenrechnung, zumindest nicht fällig sein.

Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger

ANTWORT VON

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