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Private KV will Kosten für Augen-Lasik-OP wegen Rechnung durch GmbH/AG nicht übern.

27.07.2010 17:16 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


in unter 2 Stunden
Sehr geehrte Damen und Herren,

aufgrund einer Myopie mit Astigmatismus und Kontaktlinsenunverträglichkeit habe ich mich entschieden, meine Augen einer Femto-Lasik-OP zu unterziehen.

Nach mehreren Gesprächen in unterschiedlichen Laserinstituten und Ärzten habe ich mich für Optical Express/die Visumed AG entschieden und wurde dort im Januar.2010 von einem Arzt operiert, der in Berlin als approbierter niedergelassener Augenarzt tätig ist.

Das war eine sehr gute Entscheidung und seitdem habe ich keinerlei Schwierigkeiten mehr und ein völlig neues Lebensgefühl.

Leider zahlt meine private KV die Kosten nicht - hätte ich mich bei einem niedergelassenen Arzt operieren lassen, würden nahezu 100 % der Kosten erstattet. So aber argumentiert die KV: "Eine Kostenübernahme ist alleine schon deshalb nicht möglich, weil es sich bei der Optical Express AG nicht um einem Arzt im Sinne der Vorschrift des §4 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen handelt. Leistungen bei Inanspruchnahme einer GmbH oder sonstigen Institutionen - unabhängig davon, ob sie ärztlich geleitet sind - sind ausgeschlossen."

Muß ich das akzeptieren? Wie kann ich die KV zur Kostenbeteiligung/-Übernahme bewegen? Oder muß ich klagen?

Vielen Dank für Ihre "erste Hilfestellung" und viele Grüße,
27.07.2010 | 18:00

Antwort

von


(243)
Wilhelmsstr. 3
55128 Mainz
Tel: 0 61 31 / 333 16 70
Web: http://www.ra-freisler.de
E-Mail:

Sehr geehrte Fragestellerin,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Ohne die genauen Versicherungsbedingungen Ihres Versicherungsvertrages kennen zu können, gehe ich aufgrund der Argumentation davon aus, dass diese mit dem Wortlaut von § 4 II MB/KK übereinstimmen

Darin ist geregelt, dass den Versicherten die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten freisteht. Dabei handelt es sich um eine Risikobegrenzungsregelung der Versicherer, die nach meiner Kenntnis bislang auch unter AGB-Gesichtspunkten nicht beanstandet werden kann.

Problematisch sind daher in der Praxis Behandlungen, die ein Patient in einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis, einem MVZ etc., jedenfalls in Form einer juristischen Person behandelt wird und den Behandlungsvertrag mit der juristischen Person geschlossen hat. Denn eine solche ist kein „Arzt" im Sinne dieser Regelung, weshalb die Kosten nach der obergerichtlichen Rechtssprechung grundsätzlich nicht erstattungsfähig sind (vgl. OLG Düsseldorf, <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=VersR%201994,%20207" target="_blank" class="djo_link" title="OLG Düsseldorf, 09.02.1993 - 4 U 7/92">VersR 1994, 207</a> ; OLG Hamm, <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=VersR%201993,%20427" target="_blank" class="djo_link" title="VersR 1993, 427 (2 zugeordnete Entscheidungen)">VersR 1993, 427</a> ; OLG Karlsruhe <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=r+s%201994,%20389" target="_blank" class="djo_link" title="r+s 1994, 389 (2 zugeordnete Entscheidungen)">r+s 1994, 389</a> ; OLG Köln, <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=r+s%201992,%20100" target="_blank" class="djo_link" title="r+s 1992, 100 (2 zugeordnete Entscheidungen)">r+s 1992, 100</a> ; OLG München, <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=VersR%201993,%20428" target="_blank" class="djo_link" title="OLG München, 06.02.1992 - 6 U 5645/91: Wettbewerb; Hinweis auf Nichterstattung; Laborinstitut a...">VersR 1993, 428</a> ).

Die PKV steht es jedoch frei, ihre Leistungspflicht im Einzelfall zu prüfen oder für solche Fälle in den konkreten Tarifen diese Konstellationen sogar zu integrieren. Eine diesbezügliche Verpflichtung wird aktuell jedoch noch nicht angenommen, da die Regelung des § 4 II MB/KK auch dazu diene, den Versicherer von Einzelfallprüfungen zu entlasten (vgl. Bach/Moser, PKV-Kommentar, 4. Auflage 2009, § 4 MB/KK Rz. 8; OLG Düsseldorf, <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=VersR%202003,%20984" target="_blank" class="djo_link" title="OLG Düsseldorf, 22.10.2002 - 20 U 89/02: Gewährung einer Kostenbeteiligung für eine prothetisch...">VersR 2003, 984</a> ; KG, r+s 03, 422).

Eine Ausnahme wurde für den Fall gemacht, dass die Gesellschafter der juristischen Person ausschließlich die behandelnden Ärzte sind, da in diesem Fall der Einwand, die Behandlung sei durch einen nicht niedergelassenen Arzt erfolgt, nicht erhoben werden könne (<a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BGHZ%20124,%20224" target="_blank" class="djo_link" title="BGH, 25.11.1993 - I ZR 281/91: "GmbH-Zahnbehandlungsangebot"; Zulässigkeit des Angebots ambulan...">BGHZ 124, 224</a> ).

Sie sollten daher zunächst die konkreten allgemeinen und besonderen Vertrags- und Tarifbestimmungen Ihrer Krankenversicherung prüfen, ob diese entsprechende Regelungen enthalten.

Sodann sollten Sie mit dem Partner des Behandlungsvertrages Rücksprache halten, ob dargelegt werden kann, dass die Gesellschafter der GmbH/AG die Sie behandelnden Ärzte waren/sind. Hilfsweise sollte die Argumentation aufrechterhalten werden, dass der Sie behandelnde Arzt neben der dortigen Tätigkeit (die konkret auszufüllen wäre) approbierter und niedergelassener Arzt sei.

Führt dies außergerichtlich zu keinem Erfolg, sollten Sie eine gerichtliche Anspruchsdurchsetzung prüfen, da im Rahmen der Erstattung von LASIK Behandlungen grundsätzlich auch weitere Probleme im Rahmen der Auseinandersetzungen bestehen.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen daher, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.

Gerne stehe auch ich Ihnen bei der weiteren Durchsetzung Ihrer Interessen zur Verfügung. Sollten Sie dies wünschen, können Sie sich jederzeit - gerne auch per eMail - mit mir in Verbindung setzen.

Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
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Rechtsanwalt Martin P. Freisler
Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Versicherungsrecht

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