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Private KV hat mich aus der zahnärztlichen Versorgung rausgenommen


| 16.11.2016 13:11 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Brigitte Draudt




Hallo und guten Tag,

für diesen Fall möchte ich erst einmal eine grundsätzliche Einschätzung, ob es Sinn macht, gegen meine Krankenkasse (Signal Iduna, private Tarife) rechtlich vorzugehen.

Um es hier hoffentlich kurz zu halten, zur Historie: Ich bin seit rund 25 Jahren privat bei dieser Kasse versichert. Im Zeitraum zwischen circa 2004 und 2010 hatte ich eine langwierige zahnärztliche Behandlung (Kronen, Implantate, Kronen, künstlicher Kieferknochenaufbau etc. pp.) zu durchleben. Das Ganze hat die Iduna geschätzt 40.000 Euro gekostet. Durch Zusatztarife (die mich lediglich 20 oder 0 %) für Zahnersatz absicherten, war mein Eigenanteil bei dieser Behandlungsprozedur bei geschätzten 2.500 Euro.

Anfang 2011 musste wegen Auftragsmangel als freiberuflicher Berater in Banken und Energieversorgern eine gewerbliche Insolvenz beantragen und im Nachgang Leistungen nach SGB II beantragen, die ich leider heute noch beziehe. Bis Mitte 2011 hatte ich wegen diesen Umstands sehr viel um die Ohren (Antrag SGB II, Verkauf Eigentumswohnung, Jobsuche etc.), aber auch finanzielle „Defizite", so dass ich ein paar Monate keine Beiträge zur KV zahlen konnte. Also setzte ich mich mit der Versicherung in erbindung – wie immer telefonisch – und bat darum, mein Leistungspaket um für mich damals nicht mehr sinnige Tarife (Krankentagegeld, Zahnersatz 80-100 %, Zweibettzimmer etc.) zu reduzieren. Dafür mir aber eine Regelleistung analog einer gesetzlichen KV angeboten wird. Das wurde mir so bestätigt.

Nach Rückzahlung meiner offenen Beiträge Anfang 2012 wurde ich vom „Notfalltarif" wieder in den normalen (stationär / ambulant) Tarif eingestuft; Mitte 2016 habe ich auch keinen Selbstbehalt mehr. Stets im Glauben, analog einer gesetzlichen KV versichert zu sein. Der Versicherungsvertreter, bei dem ich einen Fragebogen wegen Vorerkrankungen etc. im Juni 2016 ausfüllen musste, um die Selbstbeteiligung aufzuheben, hat diverse Vorerkrankungen notiert und der neue Vertrag kam dann recht flott.

Jetzt kommt es – weder die Iduna noch der lokale Agent haben mich darüber aufgeklärt, dass ich überhaupt nicht mehr für Zahnbehandlungen versichert bin. Das erfuhr ich letzte Woche, als ich nach 6 Jahren wegen eines neuen Zahnersatzes einen Kosten- und Heilplan bei der KV einreichte und dieser abgelehnt wurde. Nach einem Telefonat teilte man mir recht unwirsch mit, dass ich ja seit Mitte 2011 für zahnärztliche Leistungen nicht mehr versichert sei. Man hat mir diese Leistungen „klammheimlich" aus meinem Vertrag gestrichen, wohl mit dem Wissen, dass aufgrund der teuren Vorbehandlungen seit ca. 2004 teure Folgebehandlungen folgen könnten. Und verwies mich darauf, dass ich ja in 2011 den geänderten Vertrag hätte widerrufen können. Bei all dem Stress seinerzeit hatte ich die vielen Seiten der AGBs, Versicherungsbedingungen etc. nur überflogen; befand diese für okay, auch weil mir telefonisch gesagt wurde, dass unter den Tarifen „stationär und ambulant" auch zahnärztliche Versorgung beinhaltet ist. (Ist ja in der Logik per se für mich klar, ich schließe ja auch keine Sondertarife für Kardiologen, Urologen etc. ab – weshalb also extra was für den Zahnarzt, sofern es nicht über die gesetzlichen gültigen Leistungen hinaus geht)

Salopp formuliert fühle ich mich verarscht; aufgrund fehlender Zähne bzw. eines neuen anstehenden Zahnersatzes i.H.v. rund 3000 Euro (medizinische Behandlung und Kosten Prothesen) kann ich nicht mehr den Einstieg in ein neues Berufsleben gehen; eine Härtefallregelung nach SGB greift in diesem Fall nicht und wird durch die Sozialversicherer nicht getragen.

Da ich laut KV ja seit 2011 keine Beiträge zur Extra-Zahnversicherung gezahlt hätte, hätte ich also keinen Leistungsanspruch, obwohl mir weder durch die leistungssachbearbeitung noch durch deren regionale Vertreter darauf aufmerksam gemacht wurde, dass dieser Versicherungsschutz (längst) nicht mehr gegeben sei. Wie blöd muss man als Versicherungsnehmer sich selbst aus dem mit einem der teuersten Bereich der medizinischen Versorgung zu kicken, um eventuelle Behandlungen selbst zu bezahlen zu müssen.

Was etwas unglücklich ist, dass bei meinem Umzug Ende 2011/Anfang 2012 ein Teil des Schriftverkehrs zwischen der KV und mir verloren ging. Wie eingangs erwähnt, stellt sich mir die Frage, ob es Sinn macht, ein rechtliches Verfahren anzustreben oder ich eine anderweitige Lösung anstreben müsste.

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Sehr geehrter Fragesteller,

ich beantworte Ihre Fragen gerne wie folgt:

Ich sehe leider wenig Sinn für ein rechtliches Vorgehen gegen Ihre Versicherung.
Der Versicherungsvertreter hat keine Pflicht, Sie über den Wegfall des Versicherungsschutzes für Zahnersatz etc. aufzuklären. Sie haben ja von sich aus bei der Versicherung entsprechend mitgeteilt, dass Sie lediglich einen Grundtarif wünschen.
Selbst wenn ein Verschulden des Versicherungsvertreters vorliegen würde, so hätten Sie kaum Möglichkeiten, hier überhaupt etwas zu beweisen. Erschwerend kommt hier hinzu, dass - wie Sie mitteilen- Dokumente beim Umzug verloren gegangen sind.
Die Versicherung kann und darf sich darauf berufen, dass Sie die Verträge zur Kenntnis bekommen haben, unterschrieben haben und nicht widerrufen haben.

Ein Tipp noch am Rande: Sehen Sie genau in dem jetzt für Sie geltenden Vertrag nach, ob wirklich gar nichts an Zahnbehandlungskosten übernommen wird.

Ich hoffe, Ihnen dennoch weitergeholfen zu haben
und verbleibe mit freundlichen Grüßen

Draudt
Rechtsanwältin
Bewertung des Fragestellers 19.11.2016 | 10:04


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"Leider musste ich privat nach weiteren rechtlichen Infos im Web suchen aufgrund des Hinweises den Vertrag selber nochmals zu prüfen. Es fehlte der Hinweis, dass auch private KVs eine der gesetzlichen KV nach SGB 5 anbieten müssen, die zumindest Teilleistungen abdecken müssen. Hätte ich selber das alles recherchiert, hätte ich mir ggfs. die 60 Euro ersparen können. Aber so trotzdem ok, hat mich zumindest auf die "richtige Spur" gebracht."
FRAGESTELLER 19.11.2016 3,8/5.0
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