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Pflicht zum Wechsel in den Basistarif der PKV ?


| 17.11.2008 17:25 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Siegfried Huber-Sierk



Guten Tag !
Ich bin seit dem 01.09.1998 privat krankenversichert. Seit dem 15.11.2004 bin ich arbeitsunfähig erkrankt. Aufgrund der fachärztlich festgestellten vorübergehenden Berufs- und Erwerbsunfähigkeit und meiner damit einhergehenden finanziellen Situation erhalte ich seit dem 01.11.2005 Leistungen nach dem SGB XII. Bislang wurde vom Sozialhilfeträger im Rahmen der Hilfegewährung (neben der Kosten für Unterkunft und dem Regelbedarf) der volle Beitrag zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung in Höhe von monatlich 296,58 Euro übernommen.
Wie mir der Sozialhilfeträger mit aktuellem Schreiben mitteteilt soll ich umgehend einen Antrag auf Wechsel ab dem 01.01.2009 in den Basistarif bei meiner privaten Krankenkasse stellen. Ich wurde verpflichtet die Unterlagen für den Antrag auf den Wechsel in den Basistarif binnen der nächsten 4 Wochen vorzulegen, da es sich um "entscheidungserhebliche Tatbestände des § 60 SGB I handelt".

Meine Fragen hierzu:
Ist die Auffassung des Sozialhilfeträgers richtig ? - Inwieweit gibt es eine rechtliche Grundlage die den Wechsel in den Basitarif bei Bezug von Leistungen nach dem SGB XII vorschreibt?

Sollte ich nicht wechseln, hat die Behörde das Recht ab dem 01.01.2009 die Zahlung der KV und PV Beiträge an meine Krankenversicherung einzustellen bzw. zu kürzen?

Vielen Dank für Ihre Antwort im voraus.
Sehr geehrter Herr J.,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsdarstellung sowie Ihres Einsatzes wie folgt beantworte:

Nach § 32 Abs. 5 SGB XII sind vom Träger der Sozialhilfe Beiträge zu einer privaten Krankenversicherung nur dann zwingend zu übernehmen, wenn der Bezieher von Sozialhilfeleistungen

-nur für kurze Dauer Hilfe zum Lebensunterhalt bezieht,

-im Sinne von Paragraph 19 Abs. 1 SGB XII nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften und Mitteln, insbesondere aus seinem Einkommen und Vermögen, beschaffen kann

-und die Beiträge angemessen sind.


Unter "kurzer Dauer" kann ein Zeitraum von bis zu sechs Monaten angesehen werden.
Ob ein Beitrag zur privaten Krankenversicherung im Einzelfall als angemessen anzusehen ist, richtet sich nach dem Leistungsumfang der jeweiligen Versicherung sowie der Höhe der dafür konkret zu entrichtenden Beiträge.

Ob die Hilfe zum Lebensunterhalt nur für einen kurzen Zeitraum erforderlich ist, ist im Rahmen einer Prognoseentscheidung zu ermitteln. Sofern sich diese Prognoseentscheidung nachträglich als unrichtig herausstellt, können bereits gewährte Beiträge zur privaten Krankenversicherung vom Sozialhilfeträger nicht mehr zurückgefordert werden. Die Übernahme der weiteren Beträge in der Zukunft steht jedoch im pflichtgemäßen Ermessen des Sozialhilfeträgers. Im Rahmen des pflichtgemäßen Ermessens hat der Sozialhilfeträger unter anderem auch abzuwägen, welche Folgen die Kürzung oder der Wegfall des Beitragszuschusses für den Berechtigten haben könnte. Dazu gehören insbesondere die Nachteile, die sich aus dem Verlust des Versicherungsschutzes ergeben würden, aber auch die Möglichkeit der Erlangung eines anderen, möglicherweise kostengünstigeren Versicherungsschutzes (z.B. in der gesetzlichen Krankenversicherung).

Da in Ihrem Fall von einer "kurzen Dauer" im Sinne des Gesetzes nicht mehr ausgegangen werden kann, sind die Beiträge zur privaten Krankenversicherung - jedenfalls für die Zukunft - vom Sozialhilfeträger nicht mehr zwingend, sondern nur nach pflichtgemäßem Ermessen zu übernehmen. Ich halte es durchaus für möglich, dass im Rahmen eines Rechtsstreits das Sozialgericht das Verlangen des Sozialhilfeträgers, in den ab 01.01.2009 möglichen Basistarif zu wechseln, als ermessensfehlerfrei ansieht. In diesem Fall könnte also der Sozialhilfeträger den Beitrag zur privaten Krankenversicherung kürzen oder vollständig streichen, falls Sie sich weigern den günstigeren Basistarif zu wählen. Der Sozialhilfeträger kann Sie jedoch nicht zwingen, den bestehenden Versicherungsschutz aufzugeben oder zu mindern.

Der Hinweis des Sozialhilfeträgers auf Paragraph 60 SGB I ist abwegig, weil diese Vorschrift lediglich die Auskunfts- und Mitwirkungspflicht des Leistungsbeziehers gegenüber dem Sozialhilfeträger regelt. Im Rahmen dieser Auskunfts- und Mitwirkungspflicht sind Sie allenfalls verpflichtet, dem Sozialhilfeträger Auskunft darüber zu erteilen, inwieweit für Sie die Möglichkeiten eines kostengünstigeren Versicherungsschutzes bestehen. Gegebenenfalls müssten Sie hierfür auch Unterlagen vorlegen. In der Regel sind Sozialhilfeträger hierüber jedoch besser informiert als die Leistungsbezieher. Ein Anspruch, innerhalb einer bestimmten Frist, den Wechsel zum Basistarif zu beantragen, lässt sich aus Paragraph 60 SGB I nicht herleiten. Ob dies in Ihrem Fall vom Sozialhilfeträger beabsichtigt war, kann ich jedoch nicht beurteilen, weil ich den Wortlaut des Schreibens nicht kenne.

Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass dieses Beratungsforum eine ausführliche und persönliche Rechtsberatung nicht ersetzen kann, sondern ausschließlich dazu dient, auf der Grundlage der übermittelten Informationen eine erste überschlägige Einschätzung Ihres Rechtsproblems von einem Rechtsanwalt zu erhalten, damit Sie die Erfolgsaussichten in Ihrer Rechtsangelegenheit besser einschätzen können. Änderungen oder Ergänzungen des Sachverhalts können zu einer anderen rechtlichen Beurteilung führen.

Mit freundlichen Grüßen

Huber-Sierk
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 19.11.2008 | 07:58

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt Huber-Sierk, ich danke Ihnen für die Antwort. Vielleicht habe ich meine Frage dahingehend missverständlich ausgedrückt, diesbezüglich folgende anmerkende Nachfrage, da ich in diesem Punkt Ihre Antwort nicht ganz verstanden habe:
Die Behörde verlangt den Nachweis über die Antragstellung bei meiner PKV für den Wechsel in den Basistarif zum 01.09.2009 nach § 60 SGB I, da es sich hierbei um entscheidungserhebliche Tatsachen handeln soll. Sie fordert mich zudem nach § 66 SGB I auf, binnnen 4 Wochen, die vorgenannte Antragstellung einzureichen, da sie sonst von fehlender Mitwirkung ausgeht und die Leistung ganz oder teilweise verweigern will.

Ist diese Argumentation der Behörde, unter Anführung der o.g. gesetzlichen Grundlage, so korrekt ?

Nachfrage vom Fragesteller 19.11.2008 | 07:58

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt Huber-Sierk, ich danke Ihnen für die Antwort. Vielleicht habe ich meine Frage dahingehend missverständlich ausgedrückt, diesbezüglich folgende anmerkende Nachfrage, da ich in diesem Punkt Ihre Antwort nicht ganz verstanden habe:
Die Behörde verlangt den Nachweis über die Antragstellung bei meiner PKV für den Wechsel in den Basistarif zum 01.09.2009 nach § 60 SGB I, da es sich hierbei um entscheidungserhebliche Tatsachen handeln soll. Sie fordert mich zudem nach § 66 SGB I auf, binnnen 4 Wochen, die vorgenannte Antragstellung einzureichen, da sie sonst von fehlender Mitwirkung ausgeht und die Leistung ganz oder teilweise verweigern will.

Ist diese Argumentation der Behörde, unter Anführung der o.g. gesetzlichen Grundlage, so korrekt ?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 19.11.2008 | 11:32

Sehr geehrter Herr J.,

in der Beantwortung Ihrer Anfrage habe ich bereits darauf hingewiesen, dass sich aus § 60 SGB I nicht das Recht herleiten lässt, von Ihnen den Wechsel in den Basistarif der privaten Krankenversicherung zu verlangen. Ob dies die Sozialbehörde in Ihrem Falle tatsächlich verlangt hat, konnte ich mangels Kenntnis des Aufforderungsschreibens nicht beurteilen. Aus Ihrer ergänzenden Darstellung in der Nachfrage ergibt sich nun eindeutig, dass in Ihrem Fall die Sozialbehörde in rechtswidriger Weise unter Berufung auf §§ 60 ff. SGB I von Ihnen unter Fristsetzung den Wechsel zum Basistarif sowie die Vorlage eines entsprechenden Antrags verlangt und im Falle der Nichtbefolgung den Wegfall oder die Kürzung der Beitragsübernahme wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht androht.

§ 60 SGB I ergänzt den Amtsermittlungsgrundsatz aus § 20 SGB X und beinhaltet lediglich die Pflicht des Leistungsempfängers, bei der Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen durch Auskünfte, Mitteilung von geänderten Tatsachen und gegebenenfalls durch Vorlage von Unterlagen (z. B. ärztliche Atteste, Röntgenaufnahmen, Gutachten etc.) nach besten Kräften mitzuwirken. Diese Mitwirkungspflicht hat seine Grenzen z. B. dort, wo die Erfüllung für den Leistungsberechtigten unzumutbar ist oder der Leistungsträger sich durch geringeren Aufwand als der Leistungsberechtigte der erforderlichen Kenntnisse selbst verschaffen kann (§ 65 SGB I).

Da der Sozialhilfeträger den Wechsel zum Basistarif unter Aufgabe des bisherigen Versicherungsschutzes nicht verlangen darf - ein entsprechendes Verlangen ist schlicht rechtswidrig - hat auch die Vorlage eines Antrags auf Wechsel zum Basistarif nicht das Geringste mit einer Mitwirkungspflicht im Sinne des § 60 SGB I zu tun. Dementsprechend kann auch die Nichtvorlage des verlangten Antrags keine Sanktionen gem. § 66 SGB I wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht auslösen. Das Verlangen der Sozialbehörde - einschließlich der angedrohten Sanktionen unter Berufung auf § 60 und § 66 SGB I - ist somit eindeutig rechtswidrig.

Auch wenn der Sozialhilfeträger Sie nicht zwingen kann, den bestehenden Versicherungsschutz aufzugeben, bitte ich Sie zu beachten, dass, wie bereits bei der Beantwortung Ihrer Anfrage ausführlich dargelegt, in Ihrem Falle wegen der langen Dauer des Leistungsbezugs die Übernahme der Krankenkassenbeiträge für die Zukunft nicht zwingend vorgeschrieben ist, sondern im Ermessen des Sozialhilfeträgers liegt. Im Hinblick darauf, dass die Beiträge zur Krankenversicherung bisher offenbar in voller Höhe übernommen wurden, könnte meines Erachtens bei pflichtgemäßer Ermessensentscheidung der Beitragszuschuss auf die Höhe eines Basistarifs beschränkt werden. Eine Entscheidung, den Beitragszuschuss in vollem Umfang zu streichen, dürfte jedoch ermessensfehlerhaft sein.

Die Ermessensentscheidung des Sozialhilfeträgers ist gerichtlich nachprüfbar. Ich empfehle Ihnen deshalb, zumindest bei vollständiger Streichung des Beitragszuschusses Widerspruch gegen die Entscheidung der Sozialbehörde einzulegen und notfalls eine gerichtliche Entscheidung herbeizuführen.

In Ihrem Fall hat der Sozialhilfeträger, wenn auch in ungeeigneter Weise zum Ausdruck gebracht, dass er auf der Grundlage von § 32 SGB XII künftig die Beiträge zur Krankenversicherung nur noch in Höhe des Bassistarifs übernehmen will. Eine solche Entscheidung dürfte im Rahmen eines pflichtgemäßen Ermessens liegen und hätte zur Folge, dass Sie bei Aufrechterhaltung des bisherigen Versicherungsschutzes selbst die Mehrkosten zu tragen hätten. Es wäre also durchaus überlegenswert, zur Vermeidung dieser Mehrkosten bei Ihrer Krankenversicherung mit Wirkung ab 1.1.2009 den Wechsel in den Bassistarif zu beantragen (und in diesem Fall auch der Sozialbehörde mitzuteilen). Die Leistungen Ihrer privaten Krankenkasse beschränken sich dann allerdings auf den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung.

Mit freundlichen Grüßen

Huber-Sierk
Rechtsanwalt




Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 19.11.2008 | 11:32

Sehr geehrter Herr J.,

in der Beantwortung Ihrer Anfrage habe ich bereits darauf hingewiesen, dass sich aus § 60 SGB I nicht das Recht herleiten lässt, von Ihnen den Wechsel in den Basistarif der privaten Krankenversicherung zu verlangen. Ob dies die Sozialbehörde in Ihrem Falle tatsächlich verlangt hat, konnte ich mangels Kenntnis des Aufforderungsschreibens nicht beurteilen. Aus Ihrer ergänzenden Darstellung in der Nachfrage ergibt sich nun eindeutig, dass in Ihrem Fall die Sozialbehörde in rechtswidriger Weise unter Berufung auf §§ 60 ff. SGB I von Ihnen unter Fristsetzung den Wechsel zum Basistarif sowie die Vorlage eines entsprechenden Antrags verlangt und im Falle der Nichtbefolgung den Wegfall oder die Kürzung der Beitragsübernahme wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht androht.

§ 60 SGB I ergänzt den Amtsermittlungsgrundsatz aus § 20 SGB X und beinhaltet lediglich die Pflicht des Leistungsempfängers, bei der Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen durch Auskünfte, Mitteilung von geänderten Tatsachen und gegebenenfalls durch Vorlage von Unterlagen (z. B. ärztliche Atteste, Röntgenaufnahmen, Gutachten etc.) nach besten Kräften mitzuwirken. Diese Mitwirkungspflicht hat seine Grenzen z. B. dort, wo die Erfüllung für den Leistungsberechtigten unzumutbar ist oder der Leistungsträger sich durch geringeren Aufwand als der Leistungsberechtigte der erforderlichen Kenntnisse selbst verschaffen kann (§ 65 SGB I).

Da der Sozialhilfeträger den Wechsel zum Basistarif unter Aufgabe des bisherigen Versicherungsschutzes nicht verlangen darf - ein entsprechendes Verlangen ist schlicht rechtswidrig - hat auch die Vorlage eines Antrags auf Wechsel zum Basistarif nicht das Geringste mit einer Mitwirkungspflicht im Sinne des § 60 SGB I zu tun. Dementsprechend kann auch die Nichtvorlage des verlangten Antrags keine Sanktionen gem. § 66 SGB I wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht auslösen. Das Verlangen der Sozialbehörde - einschließlich der angedrohten Sanktionen unter Berufung auf § 60 und § 66 SGB I - ist somit eindeutig rechtswidrig.

Auch wenn der Sozialhilfeträger Sie nicht zwingen kann, den bestehenden Versicherungsschutz aufzugeben, bitte ich Sie zu beachten, dass, wie bereits bei der Beantwortung Ihrer Anfrage ausführlich dargelegt, in Ihrem Falle wegen der langen Dauer des Leistungsbezugs die Übernahme der Krankenkassenbeiträge für die Zukunft nicht zwingend vorgeschrieben ist, sondern im Ermessen des Sozialhilfeträgers liegt. Im Hinblick darauf, dass die Beiträge zur Krankenversicherung bisher offenbar in voller Höhe übernommen wurden, könnte meines Erachtens bei pflichtgemäßer Ermessensentscheidung der Beitragszuschuss auf die Höhe eines Basistarifs beschränkt werden. Eine Entscheidung, den Beitragszuschuss in vollem Umfang zu streichen, dürfte jedoch ermessensfehlerhaft sein.

Die Ermessensentscheidung des Sozialhilfeträgers ist gerichtlich nachprüfbar. Ich empfehle Ihnen deshalb, zumindest bei vollständiger Streichung des Beitragszuschusses Widerspruch gegen die Entscheidung der Sozialbehörde einzulegen und notfalls eine gerichtliche Entscheidung herbeizuführen.

In Ihrem Fall hat der Sozialhilfeträger, wenn auch in ungeeigneter Weise zum Ausdruck gebracht, dass er auf der Grundlage von § 32 SGB XII künftig die Beiträge zur Krankenversicherung nur noch in Höhe des Bassistarifs übernehmen will. Eine solche Entscheidung dürfte im Rahmen eines pflichtgemäßen Ermessens liegen und hätte zur Folge, dass Sie bei Aufrechterhaltung des bisherigen Versicherungsschutzes selbst die Mehrkosten zu tragen hätten. Es wäre also durchaus überlegenswert, zur Vermeidung dieser Mehrkosten bei Ihrer Krankenversicherung mit Wirkung ab 1.1.2009 den Wechsel in den Bassistarif zu beantragen (und in diesem Fall auch der Sozialbehörde mitzuteilen). Die Leistungen Ihrer privaten Krankenkasse beschränken sich dann allerdings auf den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung.

Mit freundlichen Grüßen

Huber-Sierk
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Bewertung des Fragestellers 19.11.2008 | 15:41


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