Pflegeversicherung gesetzlich privat

Question

Im September habe ich von der gesetzlichen in die private Pflegekasse gewechselt, da ich Beamter wurde. Wir bekommen für unsere 4 jährige Tochter seit ca. 2 Jahren Pflegegeld. Da sich der ganze Übertritt von der gesetzlichen KV und PfV in die private etwas verzögerte, zahlte ich erst im Januar 2006 die Beiträge für die privaten Versicherungen, allerdings rückwirkend bis September 2005, dem Vertragsbegin. Im Februar bemerkte die gesetzliche PfV, dass ich nicht mehr Mitglied bin und stellte die Zahlungen ein, fordert nun auch die Zahlungen bis vergangenen September zurück. Da das Geld von der gesetzlichen PfV weiter gezahlt wurde, war für mich zunächst alles klar, erst als diese die Zahlungen einstellte beantragte ich bei der privaten die äquvalenten Leistungen. Diese wiederum verweist darauf, dass natürlich frühestens ab Antragstellung (März 2006) gezahlt werden kann. Kann die gesetzliche Pflegekasse das Geld zurückverlangen?
Kann die private Versicherung die Zahlung für den vergangenen Herbst verweigern, obwohl der Vertrag erst im Dezember geschlossen wurde, ich die Beiträge aber bis September rückwirkend zahlte, und somit keine Möglichkeit hatte, bereits im September den nötigen Antrag zu stellen?

Rechtsanwalt Elmar Dolscius · Accepted Answer

Sehr geehrter Ratsuchender,

gerne beantworte ich Ihre Frage auf der Basis der mitgeteilten Informationen.

Leider habe ich keine guten Nachrichten für Sie.

1. § 33 SGB XI statuiert das Antragserfordernis für Leistungen der Pflegeversicherung. Der Versicherte, im Falle Ihrer Tochter also Sie als gesetzlicher Vertreter, muss also tätig werden.
Mit anderen Worten: Die Leistungen der Pflegekasse werden gem. § 33 Abs. 1 SGB XI erst ab Antragsstellung gewährt (wenn die Anspruchsvoraussetzungen (Pflegebedürftigkeit) zu diesem Zeitpunkt vorliegen).

Wenn die Pflegebedürftigkeit bereits bei Antragstellung vorlag, werden Leistungen allerdings rückwirkend, jedoch nur ab dem Beginn des Monats der Antragstellung gewährt.

Gem. § 110 Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG) gelten diese Bestimmungen auch für die privaten Pflegeversicherungen.

2. Die gesetzliche Pflegeversicherung kann dementsprechend die erbrachten Leistungen zurückfordern, da sie ohne Rechtsgrund erbracht wurde. Zum Zeitpunkt der Leistung bestand kein versicherungsverhältnis mit der gesetzlichen Pflegeversicherung mehr.

3. Die Frage, ob die private Versicherung die Zahlung für den vergangenen Herbst verweigern kann, beantwortet sich aus den Ausführungen zu 1.
Da Sie den Antrag für die Leistungen erst im März gestellt haben, wird die private Pflegeversicherung auch erst von diesem Moment an zahlen.

4. Es wäre eventuell eine Überlegung wert, bei der privaten Pflegeversicherung eine mangelnde Beratung ins Gespräch zu bringen. Wenn Sie während eines Gespräches mit einem Versicherungsmakler den Zustand Ihrer Tochter erwähnt haben und er Sie nicht darauf hingewiesen hat, dass Sie umgehend einen Antrag stellen müssen, sobald Sie den Wechsel vorgenommen haben, könnte er dadurch seine Beratungspflicht verletzt haben.
Ob Sie mit dieser Vorgehensweise Efolg haben, vermag von dieser Stelle ohne eine genaue Prüfung allerdings nicht beurteilt werden.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen eine erste rechtliche Orientierung geben und wünsche Ihnen und Ihrer Familie alles Gute.

Mit freundlichen Grüßen

Elmar Dolscius
Rechtsanwalt

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