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Pflegeversicherung - Prozeß vor Sozialgericht

| 29.04.2008 15:27 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler


Guten Tag,

ich hätte gerne einen Rat zum formal richtigen und prozeßtaktisch empfehlenswerten Vorgehen in einem Prozeß vor dem Sozialgericht. Dabei geht es um Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (häusliche Pflegehilfe als Sachleistung bzw. ersatzweise/ergänzend Pflegegeld). Zur präzisen Beschreibung des Sachverhalts muß ich etwas ausholen:

Im Juli 2006 beantragte ich für meine Mutter die obengenannten Pflegeleistungen. Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung fand danach unter äußerst merkwürdigen Bedingungen statt. Uns war zuvor schriftlich ein konkreter Termin für den Gutachterbesuch („am ... zwischen ... Uhr und ... Uhr“) genannt worden. Dabei wollte sowohl ich als Vertrauensperson und Beistand als auch die sachkundige Leiterin des Pflegedienstes anwesend sein.

Allerdings erschiend die Gutachterin bereits zwei Stunden vor dem genannten Zeitrahmen. Meine Mutter, die dadurch völlig überrascht wurde, war zu höflich und auch zu zaghaft, die Gutachterin abzuweisen und auf den späteren Termin zu verweisen. Sie war sich noch nicht einmal völlig im klaren darüber, um wen es sich bei der erschienenen Person eigentlich handelte (hielt sie eventuell für eine neue Mitarbeiterin des Pflegedienstes). Die Gutachterin führte also die Begutachtung alleine mit meiner Mutter durch und war bereits wieder verschwunden, als ich und die Pflegedienstleiterin später zur vorgesehenen Zeit eintrafen. Das Gutachten war dementsprechend einseitig und fehlerhaft, viele Dinge sind gar nicht zur Sprache gekommen. Die beantragte Pflegestufe wurde abgelehnt.

Im Widerspruchsverfahren wurde dieses von mir beanstandete Vorgehen als „bedauerliches organisatorisches Problem“ heruntergespielt. Entgegen meiner ausdrücklichen Forderung nach einer neuen Begutachtung vor Ort erfolgte nur ein Widerspruchsgutachten nach Aktenlage, das natürlich nichts anders ergab als das falsche Erstgutachten. Eingereichte ärztliche und pflegedienstliche Stellungnahmen wurden kommentarlos zur Kenntnis genommen, aber inhaltlich ignoriert. Also wurde der Widerspruch abgelehnt und die Sache landete beim Sozialgericht. Wegen der starken Arbeitsbelastung des Gerichts ist erst Ende 2008 mit einem Termin zu rechnen.

Um die Sache zu beschleunigen, habe ich im Februar 2008 nochmal einen Neuantrag gestellt, der (diesmal unter normalen Bedingungen und in Anwesenheit von mir und der Pflegedienstleiterin) von einer anderen Gutachterin bearbeitet wurde. Dieser hatte Erfolg, es wurde Pflegestufe I zuerkannt, allerdings wie üblich erst ab Februar 2008, also dem Monat der Neu-Antragstellung.

Mit der Höhe der Pflegestufe sind wir einverstanden, und für die Zukunft sind die Dinge nunmehr geklärt. Allerdings bin ich der Meinung, daß der beschriebene Zustand bereits Mitte 2006 zum Zeitpunkt des falschen Erstgutachtens bestand. Es sind in der Zwischenzeit auch keine Unfälle, Neuerkrankungen oder wesentliche Verschlimmerungen des Zustandes meiner Mutter aufgetreten. Mir ist klar, daß dies letztlich eine Beweisfrage sein wird. Die beklagte Pflegekasse wird möglicherweise auf das dubiose Erstgutachten verweisen und behaupten, daß in 2006 und 2007 offenbar noch keine Pflegebedürftigkeit bestanden habe.

Nun meine Fragen:

1) Ich beabsichtige, dem Gericht die neuerliche Entwicklung mitzuteilen und zugleich den Klageantrag dahingehend zu modifizieren, daß nur noch Pflegegeld in Stufe I für die Zeit von Juli 2006 bis Januar 2008 begehrt wird. Eine genehmigungspflichtige Klageänderung sollte (§ 99 Abs. 3 SGG) in so einem Falle nicht vorliegen. Gleichzeitig will ich im Schreiben, eventuell auch parallel dazu auf direktem Wege, die beklagte Pflegekasse aufforden, diesen Restanspruch aufgrund des neuen Gutachtens anzuerkennen. Mache ich dies soweit richtig?

2) Ist das fehlerhafte Erstgutachten aus formalen Gründen, vor allem der Unterlaufung des Rechtes auf Hinzuziehung eines Beistandes gemäß § 13 SGB X durch das unvorhergesehen frühe Erscheinen der Erstgutachterin, überhaupt verwertbar, oder besteht aus diesen oder anderen Gründen ein Beweisverwertungsverbot?

3) Da der jetzige Zustand meiner Mutter unstreitig ist, weiß ich nicht, ob überhaupt noch vom Gericht eine neuerliche gutachterliche Untersuchung meiner Mutter in Auftrag gegeben wird. Falls dem so sein sollte: besteht die Gefahr, daß uns die jetzt genehmigte Pflegestufe wieder aberkannt wird, sofern dieser Gutachter zu anderen Ergebnissen kommen sollte?

4) Falls die Klage wegen der Beweislage scheitern sollte: besteht vom Grundsatz her ein Schadensersatzanspruch gegen den MDK aufgrund einer Verletzung der gutachterlichen Sorgfaltspflicht im ersten Begutachtungsverfahren (Nichteinhaltung von Terminen, Unterlaufung des Rechtes auf Beistand, Verweigerung einer im Widerspruchsverfahren verlangten Begutachtung vor Ort)?

Danke für Ihre Hinweise. Sofern Sie sonst noch einen allgemeinen Rat zum sinnvollen Vorgehen in einer solchen Sache haben, ist dieser sehr willkommen.

Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

1. Da zwischenzeitlich – wenigstens für den aktuellen Zustand – eine Einigung erzielt werden konnte, sollte Sie diese dem Gericht mitteilen. Dies gilt bereits aus dem Grund, dass nur noch für einen abgeschlossenen Zeitraum eine gerichtliche Entscheidung erfolgt. Es bietet aufgrund der Sachverhaltsgestaltung zudem an, sich nochmals an die Pflegekasse zu wenden, um einen Einigung auch für die Vergangenheit zu erzielen. Ob diese Einigung mittels Anerkenntnis erfolgen kann, ist allerdings keinesfalls sicher. Ggf. ist dabei das Gericht mit einem entsprechenden Hinwirken behilflich.

2. Hinsichtlich der Verwertbarkeit kommt es auf die inhaltlichen Feststellungen an. Dabei wird hinsichtlich der Pflegepersonen insbesondere beachtlich sein, welche Angaben Ihre Mutter überhaupt alleine machen konnte oder sich aus dem „Augenschein“ ergab. Zudem wird beachtlich sein, welche Angaben der Gutachter aus den Aufzeichnungen der Pflegerpersonen entnehmen konnte bzw. entnehmen hätte müssen. Für Angaben zum Wohnbereich wird dies nicht gelten, da ich nach Ihrer Schilderung davon ausgehe, dass die Begutachtung tatsächlich im Wohnbereich erfolgte.

3. s. Punkt 1.; aufgrund des nun unstreitigen aktuellen Zustandes wäre ein gerichtliches Gutachten lediglich für den noch streitigen Zeitraum einzuholen. Deshalb hat auch die Anzeige bei Gericht zu erfolgen.

4. Grundsätzlich besteht eine Haftung für die Erstellung eines falschen Gutachtens. Die Anspruchsvoraussetzungen haben Sie allerdings darzulegen und zu beweisen. Die Erfolgsaussichten sehe ich allein aufgrund Ihrer Ansatzpunkte: „Nichteinhaltung von Terminen, Unterlaufung des Rechtes auf Beistand, Verweigerung einer im Widerspruchsverfahren verlangten Begutachtung vor Ort“ allerdings für äußerst gering. Denn diese führen – wie unter 2 angesprochen, nicht offensichtlich zu einer falschen Begutachtung. Ihre Argumentationskette zur Darlegung der Pflichtverletzung, des Schadens und der Kausalität wäre daher nachhaltig zu prüfen. Ansatzpunkt wäre meines Erachtens die Prüfung, der inhaltlichen Ausführungen zur Pflegesituation gemäß den erkennbaren / zu erkennenden Anhaltspunkten. Wenn Sie diese aber nicht bereits im sozialgerichtlichen Verfahren ausreichend darlegen und beweisen können, dann wird dies in einem Haftungsprozess nicht einfacher sein. Ungeachtet dessen sollten Sie prüfen, inwieweit der MDK oder die Kranken-/Pflegekasse richtiger Anspruchsgegner eines Schadensersatzanspruches ist. Dies ist je nach konkreter Organisationsform des MDK unterschiedlich. Vielleicht hilft zur weiteren Vorbereitung der Hinweis auf den Artikel in der MedR (Medizinrecht) 2006, S. 652ff. bzw. auch grundsätzlich die Entscheidung des BGH vom 22.06.2006 – III ZR 270/05 in einem ähnlichen Fall.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen daher, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.


Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -


www.ra-freisler.de
www.kanzlei-medizinrecht.net




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