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Pflegegrad

19.09.2018 11:05 |
Preis: 25,00 € |

Verwaltungsrecht


Beantwortet von


Ich möchte nach Paragraph 18/3
SGB XI gegen die
Nichtbenachrichtigung
oder Nichtbekanntgabe des Pflege-
grades von der
Pflegekasse bzgl. Strafzahlung rechtlich vorgehen.
Am 09.03.2018 ist der Antrag nachweislich wegen Pflegebedürftig-
Keit an den MDK ergangen.
Habe aber bis zum 16.08.18 nichts
mitgeteilt bekommen von der Pflegekasse.
Jede Anfrage und Voderung blieb
unbeantwortet.
Was kann ich noch tun? (rechtliche
Schritte).
Wie hoch wäre die Strafzahlung?





19.09.2018 | 13:36

Antwort

von


(224)
Hauptstraße 3
64665 Alsbach-Hähnlein
Tel: 06257-506060
Tel: 01608266505
Web: http://www.kanzlei-diefenbach.de
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Sehr geehrter Fragesteller,

ich beantworte Ihre Frage gerne wie folgt:

Wie Sie schon richtig erkannt haben, ist § 18 SGB XI einschlägig.

Dieser lautet wie folgt:
(...)
"(3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und
1.
liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder
2.
wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder
3.
wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart,
ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die Pflegekasse weiterleiten. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und für die Pflegeplanung hinzuweisen. Das Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern er der Übersendung nicht widerspricht. Das Ergebnis des Gutachtens ist transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des Gutachtens. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen.
(3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen,
1.
soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden sollen oder
2.
wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.
Auf die Qualifikation und Unabhängigkeit des Gutachters ist der Versicherte hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. Der Antragsteller hat der Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der übersandten Liste beauftragen. Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Satz 1 Nummer 2 gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat.
(3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung." (...)

Wie sich aus Absatz 3b der Vorschrift ergibt, muss die Krankenkasse für jede Woche nach Ablauf der 25 Arbeitstage 70 € zahlen.
Der Fristbeginn kann bereits bei formloser Antragstellung liegen. Wann das war, oder ob das hier so war, ist Ihrer Frage nicht zu entnehmen. Fristende ist mit dem Postausgang des Bescheides bei der Behörde. Für jede angefangene Woche ist die Entschädigung zu zahlen.
Geht man von einem man von einem Fristbeginn nach Eingang des Antrages am 09.03.2018 aus, so beginnt die Frist am 10.4.2018. hätte man Ihnen bis zum 17.04.2018 Bescheid geben müssen. Im Sozialrecht gelten als Arbeitstage Montag bis Freitag. Dann sind am 16.08.2018 18 angefangene Wochen vergangen gewesen, so dass sich ein Betrag von 1260,- € ergäbe.

Allerdings ist, wie Sie der obigen Vorschrift entnehmen können, auch Voraussetzung, dass die KK die Verzögerung nicht zu vertreten hat und es müssen auch ggf. die weiteren anderen o.g. Voraussetzungen hinzukommen. Hierzu ist mir anhand der Frage nichts bekannt.

Die notwendige genaue Beurteilung des Einzelfalls unter Kenntnis aller Umstände ist online nicht möglich.

Sie können daher die KK entsprechend anschreiben und Ihre Forderung stellen und sehen, was diese erwidert. Falls ein rechtsmittefähiger Bescheid ergeht, können Sie gegen diesen binnen einer Frist von einem Monat Widerspruch einlegen. Wenn Sie das tun möchten, so müssen Sie diese Frist unbedingt wahren, sonst wird der Bescheid rechtskräftig.

Ich hoffe, Ihnen weiter geholfen zu haben und verbleibe mit freundlichen Grüßen.

Draudt
Rechtsanwältin


Nachfrage vom Fragesteller 19.09.2018 | 16:33

Angeschrieben habe ich die KK schon
mehrmals.!
Ob online oder nicht, ich
weiß auch nichts über bzgl. Pflegegrade
(Ich befand mich in einer Reha und habe
von der KK aber auch garnichts bekommen- ob Gutachten - Bestellung Gutachter etc..
Entscheidend ist ja die Erstantragsstellung- oder nicht? Die habe
Ich Ihnen mitgeteilt.
Alle Angaben die Sie für erforderlich halten liegen bei der Krankenkasse.
Da mir die KK hierzu keine Informationen
gibt, benötige ich die weitere Vorgehensweise gegen die KK.
Sie haben recht, dass Sie ohne diese Informationen- genau wie ich- in der Sache nichts schreiben können.
Aber vielleicht können Sie mir die weiteren
rechtlichen Vorgehensweisen, indem man
die KK zwingen kann zur Stellungnahme, beantworten.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 19.09.2018 | 16:51

Sehr geehrter Fragesteller,

leider haben Sie mir auch keine weiteren Angaben gemacht. Die Möglichkeit gegenüber der Krankenkasse habe ich Ihnen bereits mitgeteilt:
"Sie können daher die KK entsprechend anschreiben und Ihre Forderung stellen und sehen, was diese erwidert. Falls ein rechtsmittefähiger Bescheid ergeht, können Sie gegen diesen binnen einer Frist von einem Monat Widerspruch einlegen. Wenn Sie das tun möchten, so müssen Sie diese Frist unbedingt wahren, sonst wird der Bescheid rechtskräftig."

Darüber hinaus können Sie dort vorsprechen oder ggf. mit einer Klage vorgehen. Das wäre eine Untätigkeitsklage. Hierzu kann ich aber mangels genauer Angaben in Ihrem Fall nicht verbindlich mitteilen, ob diese erfolgsversprechend wäre. Möglicherweise wenden Sie sich am besten mit allen Unterlagen an einen Anwalt vor Ort.

Mit freundlichen Grüßen

Draudt, Rechtsanwältin

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