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PKW Krankentagegeld Recht der Versicherung auf Ärztliche Untersuchung


| 13.12.2008 02:22 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht



Sehr geehrte Damen und Herren Rechtsanwälte,

ich habe bei meiner PKV eine Krankentagegeldversicherung abgeschossen. Referiert werden die Musterbedingungen MB KT 94 bzw. seit diesem Jahr geändet auf MB KT 2008. Es ist nach § 9 Obliegenheiten Absatz 3 definiert, "Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen."

Soweit das Vertragswerk.

Seit 01. 08. 2008 bin ich Arbeitsunfähig Krank geschrieben (Internistisch)
Ich wurde schon einmal, durch die Privat Versicherung (PKV) aufgefordert, Vertrauensärtzlich im September diesen Jahres untersucht. Nun will die Versicherung erneut eine Vertrauensärztliche Untersuchung bei diesem Arzt im Januar. In der Zwischenzeit wurden von mir zahlreiche Befundkopien von diversen Ärzten eingereicht, die die AU bestätigen. Die Versicherung wünscht laut Schreiben eine Vertrauensärztliche Überprüfung.

Nun die Fragen:

1. Kann ich den gewünschten Arzt ablehnen und einen Gegenvorschlag unterbreiten, eines Facharztes der auf diesem Gebiet spezialisisert ist (Jedoch wird meine Krankheit von Internisten behandelt -> es gibt keine eigene Spezialisierung) und bei dem ich bisher !!! nicht in Behandlung war?. Der WunschArzt der Versicherung unterstellte mir bei der letzten Untersuchung das ich vermutlich simmuliere und er mich daher maximal 4 Wochen krank schreibt. -> Wäre eine Ablehnung rechtlich überhaupt möglich? Und vor allem muss die Versicherung einem Gegenvorschlag der fachlich qualifizierter ist folgen? Hier gilt festzuhalten: Der Vertrauensarzt behandelt meine Krankheit selten und hat sehr alte Geräte. Darüber auch nicht alle Geräte wie Sie in Kliniken und Praxen zu finden sind, die sich auf das Krankheitsbild spezialisiert haben. Rechnet sich wohl finanziell nicht für den Arzt. Die neuen Untersuchungsmethoden geben jedoch einen Hinweis über mein Leiden und damit auf die AU.

2. Kann aufgrund des in den MB KT 2008 in § Absatz 4 Verweis auf die gesetzlichen Vorschriften, auf mögliche rechtliche Regelungen für Gutachter bzw. Durchführung von medizinischen Gutachten verwiesen werden, die Verlangen, dass es sich um einen Facharzt handelt, der sich zusätzlich besonders mit dem Krankheitsbild besonders gut auskennt oder Erfahren ist und evtl. dafür entsprechend zeitgemäße Untersuchungsmethoden vorhält. Falls es sowas in der Art gibt, können Sie bitte die Gesetze Paragrafen etc benennen

3. Gibt es eine andere rechtlich anwendbare Möglichkeit, die den gewünschten Vertrauensarzt als Gutachter ausschließt?

Vielen Dank

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Sehr geehrte(r) Fragesteller(in),

vielen Dank für Ihre Anfrage, diese möchte ich an Hand Ihrer Angaben hier zusammenfassend im Rahmen einer Erstberatung unter Beachtung Ihres Einsatzes wie folgt beantworten.


Ihr Fall betrifft eine typische Fallkonstellation der privaten Krankenversicherung.

Grundsätzlich werden Ihre Rechte und Pflichten im Versicherungsvertrag (je nach Versicherer bzw. Versicheung) mit den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB bzw. MB KT 200) und dem Gesetz (VVG) geregelt.

Die Versicherung kann demnach eine bestimmte ärztliche Untersuchung von Ihnen bei bestimmten Ärzten verlangen, wenn dies so rechtsgültig vereinbart ist. Diese Untersuchungen müssen medizinisch veranlasst sein, nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausgeführt werden und auch die Person des Arztes muss gewissen Anforderungen entsprechen. Hierbei spielt auch die Verfügbarkeit und Möglichkeit von anerkannten Untersuchungsmethoden und Geräten eine Rolle.

Lehnt die Versicherung eine Leistung ab, etwa mit der Begründung dass die im Versicherungsvertrag vereinbarten Leistungspflichten und Obliegenheitspflichten der versicherten Person nicht erfüllt sind, kommt es hierüber oftmals zum Streit, in dem ein Gutachten der Versicherung mit entsprechenden Gegengutachten angegeangen werden kann. Der Gutachter der Versicherung ist also nur ein denkbarer Gutachter neben eigenen Gutachtern und solchen des Gerichts.

§ 9 Abs. 3 MB KT 2008 regelt Obliegenheiten der versicherten Person. Rechte des Versicherungsnehmers auf eine bestimmte Untersuchungsmethode und Qualifikation des untersuchenden Arztes im Rahmen der von der Versicherung verlangten Untersuchung ergeben sich für den Versicherungsnehmer hieraus nicht. Geregelt wird ein Recht der Versicherung, nicht umgekehrt ein Recht des Versicherungsnehmers.

§ 1 Abs. 4 MB KT 2008 ist demgegenüber die allgemeinere Vorschrift. Im Rahmen einer Erstberatung hier kann ohne genaue Kenntnisse aller Unterlagen und des Krankheitsbildes jedoch nicht ermittelt werden, ob Sie erfolgreich eine bestimmte fachärztliche Untersuchung (mit bestimmten Geräten) gegenüber der Versicherung durchsetzen können.

Ausserhalb eigener Gutachten ist dies nach meiner Einschätzung wenn überhaupt nur unter intensiver juristischer Prüfung durchzusetzen.


Bitte beachten Sie, dass diese Beratung nicht eine umfassende Prüfung an Hand aller Unterlagen und gegebenfalls weiter Ermittlungen zum Sachverhalt ersetzen kann. Gerne weise ich darauf hin, dass Sie im die Möglichkeit haben eine kostenlose Nachfrage zu stellen.


Mit freundlichen Grüßen aus Weinheim


Peter Lautenschläger
Rechtsanwalt und Diplom Jurist

Nachfrage vom Fragesteller 13.12.2008 | 18:16

Sehr geehrter Herr RA Lautenschläger,

vielen Dank für Ihre Ihre umgehende Antwort / Bearbeitung.

Bezüglich der von Ihnen beschriebene Anforderung an den Arzt, so Auszug:
" Diese Untersuchungen müssen medizinisch veranlasst sein, nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausgeführt werden und auch die Person des Arztes muss gewissen Anforderungen entsprechen. Hierbei spielt auch die Verfügbarkeit und Möglichkeit von anerkannten Untersuchungsmethoden und Geräten eine Rolle."

Handelt es sich hierbei um eine von Ihnen interpretierte Schlussfolgerung aus dem Gesetzestext? , oder aber kann ich konkret die Anforderung an den Gutachter nachlesen bzw. besser eindeutig zitieren mit Verweis auf ein bestehendes Gesetz. In den Gesetzestexten für Sachverständige konnte ich den obigen Wortlauft nicht aufsuchen. Auch nicht im VVG. Eventuell gibt es ja rechtliche Regelungen in der MBO oder Ärztlichen Berufsordnung, oder einem anderen Medingesetz. Ich darf um diesbezügliche Rückmeldung bitten unter Benennung des Gestzes inkl. Paragraphen.

Soweit dies möglich ist werde ich dann die Versicherung schriftlich bitten einen anderen Vertrauensarzt such wählen, der auch den gesetzlichen Anforderungen nachkommt.

Vielen Dank!






Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 29.12.2008 | 21:32

Sehr geehrte/r Fragensteller/in,

vielen Dank für Ihre Nachfrage, die ich wegen dem nahendem Jahresende (Ablauf von Fristen, Verjährungen etc.) leider erst verspätet beantworten kann.

Meine Antwort im Rahmen einer Erstberatung hier kann nur eine erste Einschätzung Ihres Falles anhand der von Ihnen gegebenen Informationen sein. Es ist also meine juristische Einschätzung - meine anwaltliche Erstberatung.

Danach haben Sie Sich vertraglich verpflichtet den Arzt der Versicherung unter den vertraglich beschriebenen Voraussetzungen Untersuchungen vornehmen zu lassen.

Nähere Konkretisierungen (Anforderungen an den Arzt( die Untersuchung, Diagnose und Therapie) als die genannten kann ich Ihnen im hiesigen Rahmen ohne weitere Kenntnisse des Sachverhaltes (des Versicherungsfalls) nicht nennen. Ich gehe auch nach zwischenzeitlicher Recherche davon aus, dass man ggf. mit allgemeinen Argumenten oder Regeln (Gesetze) die speziellere vertraglichen Regeln angehen müsste. Im Grundsatz gehen speziellere Regeln (im Vertrag) den allgemeineren Regeln (Gesetz, Standesrecht) vor - aber eben nur im Grundsatz.

Ihre angedachte weitere Vorgehensweise erscheint mir gut und sinnvoll. Sollte Ihre Versicherung Ihr Ansinnen ablehnen, wäre ggf. die Begründung juristisch zu untersuchen. Sollten Sie hierbei meine Unterstützung benötigen, wenden Sie Sich bitte an meine Rechtsanwaltskanzlei in Weinheim.



Mit freundlichen Grüssen



Peter Lautenschlaeger
Rechtsanwalt und Diplom Jurist

Bewertung des Fragestellers 15.12.2008 | 20:12


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FRAGESTELLER 15.12.2008 4,6/5.0
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