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PKV will Geld für bereits erstattete Leistungen zurückfordern

10.04.2009 21:23 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


SgDuH,

meine PKV will nach knapp zwei Jahren plötzlich eine Rückforderung geltend machen für eine Leistung die sie bereits geleistet hat. Es geht um ca. 2T€.

Offensichtlich wurde nachträglich eine erneute medizinische Begutachtung der eingereichten Rechnungen vorgenommen und gemäß dieser Prüfung sollen die Rechnungen nicht mehr abrechnungsfähig sein, weshalb die Kasse eine Rücküberweisung fordert. Die angegebene medizinische Begründung steht durchaus auf wackeligen Füßen.

In den Jahren zuvor wurde für gleichartige Behandlungen die Rechnungsbeträge anstandslos überwiesen. Ggf. hat die Versicherung aufgrund von Verjährung (3 J.) hierauf keine Ansprüche geltend gemacht.

Meine Fragen:
- Ist die nachträgliche Aberkennung der Leistungsübernahme rechtens?
- Kann die Versicherung ggf. eine Verrechnung mit künftigen Abrechnnungen vornehmen?
- Muß ich durch eine fehlende Rücküberweisung negative Auswirkungen auf mein Vertragsverhältnis (Kündigung) befürchten?
- Lohnt sich unter Abschätzung von Kosten und Risiko das Beschreiten des Rechtsweges?

Gruss

Sehr geehrte(r) Fragesteller(in),

vielen Dank für Ihre Anfragen, diese möchte ich an Hand Ihrer Angaben hier zusammenfassend im Rahmen einer Erstberatung unter Beachtung Ihres Einsatzes wie folgt beantworten:

Ihre Fragen betreffen das private Versicherungsrecht (Personenversicherung, Krankenversicherung). Obe eine Versicherung in der Vergangenheit, Gegenwart oder Zunkunft Leistungen zu erbringen hat, und die Höhe dieser Leistungen ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag, den dazugehörigen allgemeinen Vesicherungsbedingungen (AVB), dem Gesetz und ggf. der (höchstrichterlichen) Rechtsprechung.

Nicht nur, aber insbesondere nach der Privatiesierung des Versicherungsmarktes, ist die genaue Kenntnis des Vertrages, der Gutachten und des Sachverhalts für eine fundierte juristische Beurteilung demnach immer erforderlich, zumal die Verträge fast immer äußerst komplex gestaltet sind.

Ist die nachträgliche Aberkennung der Leistungsübernahme rechtens? Wenn die Versicherung nach dem Versicherungsvertrag leisten muß, dann nicht - andernfalls schon.

Kann die Versicherung ggf. eine Verrechnung mit künftigen Abrechnnungen vornehmen? Ob die Versicherung oder Sie sogenannte Aufrechnungen vornehmen kann ergibt sich aus dem Vertrag. Es müssten im Leistungsaustauschverhältnis (Versicherungsschutz gegen Prämie) verrechenbare Leistungen vorliegen.

Muß ich durch eine fehlende Rücküberweisung negative Auswirkungen auf mein Vertragsverhältnis (Kündigung) befürchten? Wenn Sie zur Rückerstattung verpflichtet sind, dann JA (Kündigung, Verlust Versicherungsschutz, rechtliche Schritte) - andernfalls NEIN.

Lohnt sich unter Abschätzung von Kosten und Risiko das Beschreiten des Rechtsweges? Esine detaillierte Abschätzung hierzu ist nur nach Sichtung aller Unterlagen und darauffolgender Prüfung der Sach-, Beweis- und Rechtlage ggf. unter erneuter/anderweitiger medizinischer Begutachtung möglich. Rechtliche Auseinandersetzungen mit Versicherungen sind langwierig und im Grundsatz mit Prozessrisiken und Kosten behaftet. Andererseits zeigen sich bei medizinisch und juristisch guter Argumentation viele Versicherungen bereit eine außergerichtliche Regelung (Kulanz, Vergleich) zu bedenken.

Insoweit Sie Fragen zur Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft Ihres Versicherungsverhältnisses haben, gehe ich (richtigerweise ?) davon aus, dass Sie im Grunde auch bei Ihrer jetzigen Versicherung bleiben wollen (oder müssen). Nach allergröbster Abschätzung meine ich, zur Bewältigung der gegenwärtigen Konfliktlage, aber auch zur Vermeidung künftiger Streitigkeiten, wäre es angezeigt die Sachverhalte klären zu lassen. Hierzu stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Bitte beachten Sie, dass diese Beratung nicht eine umfassende Prüfung an Hand aller Unterlagen und gegebenfalls weiter Ermittlungen zum Sachverhalt ersetzen kann. Gerne weise ich darauf hin, dass Sie im die Möglichkeit haben eine kostenlose Nachfrage zu stellen.


Mit freundlichen Grüßen


Peter Lautenschläger
Rechtsanwalt und Diplom Jurist

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