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PKV verweigert Kostenübernahme einer Vollnarkose


30.06.2007 23:52 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht



Sehr geehrte Damen und Herren,

vorweg schicken möchte ich, dass ich nur eine Beantwortung durch einen RA, dessen Schwerpunkt (u.a.) das Medizinrecht ist, wünsche. Vielen Dank.

Ich hatte eine 2,5 Stündige OP: 4x Wurzelspitzenresektion an den Zähnen und 2 Zähne wurden entfernt. OP wurde durch einen Oralchirurgen durchgeführt, mit dessen Leistungen ich sehr zufrieden bin. Nachdem ich ein sog. "Angstpatient" bin, eine Teilnarkose med. nicht möglich war (zuhäufiges spritzen - Gefahr die Höchstdosis zu überschreiten) hat mir der Arzt eine Vollnarkose empfohlen - auch mit dem Hintergrund, dass ein Nerv sehr nah an der Wurzel war (der Arzt soll ja ruhig arbeiten und mir auch keinen Nerv durchtrennen, nur weil ich mich bewege). Das war mir sehr recht, da ich eine örtliche Betäubung nicht durchgestanden hätte. Die OP wurde in einer Anästhesiepraxis durchgeführt.

Die Kosten für den Zahnarzt wurden ohne Probleme bezahlt, bei der Einreichung der Rechnung für die Vollnarkose, bekam ich einen Anruf, dass diese nicht bezahlt wird, da diese medizinisch nicht notwendig gewesen sei.

Ich habe mir jetzt vom Arzt was schreiben lassen, dass diese eben doch auch med. notwendig gewesen ist.

Sicher: ich hätte nicht alles aufeinmal machen müssen, sondern auf etliche Male verteilen, jedesmal mit Teilnarkose - örtliche Betäubung kommt für mich wegen der Angst nicht in Frage.

Meine Frage(n):

Ist es rechtlich ok, wenn die PKV die Kosten nicht übernehmen will - gibt es Urteile? Wie kann ich noch argumentieren, damit die Kosten übernommen werden?

Kein Mensch läßt sich freiwillig operieren bzw. sich eine Vollnarkose geben.

Ich hoffe ich habe alles wichtige mitgeteilt; sollten noch Infos fehlen bitte ich um Info. Sollte das Honorar nicht paßen bitte ebenfalls mitteilen.

Vielen Dank!

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Sehr geehrter Fragesteller,


vielen Dank für Ihre Anfrage, welche ich - die Richtigkeit Ihrer Angaben vorausgesetzt - anhand der von Ihnen gemachten Angaben gerne wie folgt summarisch beantworten möchte:


Der BGH hat in jüngster Zeit mit Urteil vom 21.09.2005, Az. IV ZR 113/04, erneut zur Frage der medizinischen Notwendigkeit Stellung genommen und dazu wie folgt ausgeführt:


[…]

Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGHZ 133, 208, 212 f.; 154, 154, 166 f.; Senatsurteil vom 14. Dezember 1977 - IV ZR 12/76 - VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO m.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung.

Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133 aaO).

[…]



Es ist daher eine auf den Einzelfall bezogene Prüfung anzustellen, wann eine Vollnarkose medizinisch notwendig ist und wann nicht. Ein „richtig“ oder „falsch“ gibt es nicht. Sie müssen daher besondere Schwierigkeiten schildern, die eine Vollnarkose notwendig machen.

Derartige Schwierigkeiten können z.B. vorliegen bei Kontraindikationen gegen die Durchführung des Eingriffs unter Lokalanästhesie oder Analgosedierung und bei anerkannten Phobikern mit dringender Behandlungsbedürftigkeit. Die attestierte Phobie muss dabei eine Kontraindikation gegen die Behandlung unter Lokalanästhesie oder Analgosedierung darstellen.

Alleine die - wenngleich gesteigerte, gleichwohl immer subjektive - Angst vor einem zahnärztlichen Eingriff wird regelmäßig den Grad einer anerkannten Phobie nicht erreichen. Es handelt sich hierbei um Unannehmlichkeiten, die der Patient hinzunehmen hat. Gleichwohl wird man argumentieren können, dass die bei Ihnen vorhandene Angst einen Eingriff, der in der unmittelbaren Nähe eines Nervs stattfindet, erheblich erschwert (wenn z.B. hektische oder angstgesteuerte Bewegungen ein präzises Arbeiten des Arztes verhindern und die Gefahr einer schweren und irreversiblen Nervschädigung in sich tragen). Denn auch bei einer reinen Angst, die nicht die Schwelle der Phobie überschreitet, sind derartige Patientenreaktionen natürlich, nicht vorhersehbar, plötzlich und auch schwer kontrollierbar. Die Aufmerksamkeit des Arztes kann so erheblich gestört werden, wenn dieser mehr damit zu tun hat, Sie zu beruhigen als sich auf den Eingriff zu konzentrieren. Es kommt hier entscheidend darauf an, wie Ihr Arzt in der Lage ist, der PKV diese Problematik näher zu bringen. Dabei ist es notwendig, die Angst und deren Folgen so genau wie möglich darzulegen und zu begründen.

Hier wird Ihnen die PKV aber entgegnen, dass Sie den Eingriff auf mehrere Einzeleingriffe - jedes Mal unter Teilnarkose - hätten verteilen können. Dieses Argument vermag ich anhand Ihrer Sachverhaltsdarstellung nicht ohne Weiteres zu entkräften.

Im Zweifel muss ein Gericht entscheiden. Diese Entscheidung ist für mich nicht vorhersehbar.

In diesem Zusammenhang mag es für Sie von Interesse sein, dass im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung der Bewertungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen erst im Oktober 2006 die ärztlichen Narkosen in Zahnarztpraxen aus dem GKV-Leistungskatalog gestrichen hat. Wenngleich diese Maßnahme im Bereich der privaten Krankenversicherung keine unmittelbare Wirkung entfaltet, wird der Wunsch der Krankenkassen deutlich, die bislang geübte Praxis der Wunschnarkosen einzudämmen.


Ich hoffe, Ihnen mit meiner Prüfung der Rechtslage eine erste rechtliche Orientierung vermittelt zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass diese Plattform eine ausführliche und persönliche Rechtsberatung nicht ersetzen kann, sondern ausschließlich dazu dient, eine erste überschlägige Einschätzung Ihres Rechtsproblems von einem Rechtsanwalt zu erhalten.

Sofern Sie eine abschließende Beurteilung Ihres Sachverhaltes wünschen, empfehle ich, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu kontaktieren und die Sachlage mit diesem konkret zu erörtern. Bitte beachten Sie, dass bei dieser Vorgehensweise weitere Kosten für die Beratung anfallen.

Gerne bin ich auch bereit, die weitere Vertretung und Beratung in der Angelegenheit für Sie zu übernehmen. Sie können mich jederzeit für eine weitere Beauftragung kontaktieren.



Mit freundlichen Grüßen


Jorma Hein
Rechtsanwalt, Mediator

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Gisselberger Straße 31
35037 Marburg

Telefon: 06421 - 167131
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