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PKV tritt nach KVA zurück wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung

| 26.05.2016 14:38 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Silke Jacobi


Sehr geehrte Damen und Herren,

- Ich bin seit dem 01.01.2015 privat krankenversichert. Monatsbeitrag 300€.
- Auf die Frage, ob es aktuell Krankheiten oder Beschwerden gibt, die noch nicht behandelt wurden, habe ich bei Antragstellung am 02.12.2014 mit nein geantwortet.
- Nun, am 03.05.2016 wurde bei mir erstmals die Diagnose "Erythrophobie" gestellt und mein Arzt hat mir die "endoskopisch thorakale Sympathektomie (ETS)" Operation angeraten.
- Fakt ist, dass ich vorher diesbezüglich nie in Behandlung war und mir erst seit Stellung der Diagnose am 03.05.2016 bewusst ist, dass ich unter "Erythrophobie" leide.
- Nach Kostenübernahmeanfrage bei der PKV hat die Gesellschaft aufgrund einer angeblichen vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung den Vertrag gekündigt.
- Begründung der Gesellschaft: Ich habe dem Arzt gegenüber erwähnt, dass mir seit der Pubertät aufgefallen ist, dass ich schnell erröte. Daher hätte ich auf die o.g. Frage mit ja antworten müssen.
- Die eigentlich Belastung, nämlich die Angst vor dem Erröten, sprich die "Erythrophobie", trat aber erst nach Vertragsabschluss auf und die Diagnose wurde erst ca. 1,5 Jahre nach Vertragsabschluss diagnostiziert.
- Diesen Fakt habe ich von meinem Arzt bestätigen lassen und eingereicht. Daraufhin hat die Krankenversicherung den Rücktritt zurückgenommen, aber einen Beitragszuschlag von 150€ pro Monat ab Beginn der Versicherung erhoben. Das dürfte meines Wissens nach auch nur dann gehen, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vorliegt.
Unter diesen Umständen hätte ich bei Vertragsabschluss eine andere Gesellschaft gewählt.
- Ich bin der Meinung, dass ich die o.g. Frage wahrheitsgemäß beantwortet habe.
- Fragen: Sieht es so aus, dass die Gesellschaft im Recht ist und ich daher den Beitragszuschlag hinnehmen sollte, oder stehen meine Chancen gut, gegen die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung anzugehen? &
Steht mir die Operation jetzt zu, nachdem die Gesellschaft die Kündigung zurückgenommen hat und "nur" einen Beitragszuschlag erheben möchte?

Vielen Dank.

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Wie Sie schon richtig erkannt haben, kann die Versicherung bei einer vorvertraglichen Vertragsverletzung den Vertrag zu den geänderten Bedingungen und ggf. mit einer Beitragserhöhung aus diesem Risiko weiterführen. Dies ergibt sich aus § 19 Abs. 4 VVG.

Offensichtlich geht Ihre Versicherung in Ihrem Fall von einer grob fahrlässigen Anzeigepflichtverletzung aus, da der Beitragszuschlag rückwirkend ab Versicherungsbeginn gefordert wird.

Ob wirklich eine grob fahrlässige Anzeigepflichtverletzung vorliegt, wage ich zu bezweifeln. Eine grobe Fahrlässigkeit wäre dann gegeben, wenn Sie bei der Beantwortung der Frage die notwendige Sorgfältigkeit im besonders groben oder hohen Maße außer Acht gelassen hätten. Sie hätten also bei der Beantwortung der Frage erkennen können und müssen, dass Sie die Frage falsch bzw. unwahr beantworten und damit die Versicherung quasi über eine schon bekannte Krankheit täuschen. Das kann ich hier jedoch nicht erkennen.

Die Frage "ob es aktuell Krankheiten oder Beschwerden gibt, die noch nicht behandelt wurden", wenn Sie tatsächlich so gestellt wurde, ist nach meiner Auffassung viel zu allgemein und schwammig formuliert, als dass ein medizinischer Laie darauf richtig und volständig antworten könnte. Dass es sich bei einem schnellen Erröten vielleicht um Beschwerden oder eine Krankheit handeln könnte, war für Sie zu diesem Zeitpunkt gar nicht zu erkennen, vor allem dann nicht, wenn dieser Zustand schon seit Ihrer Jugend bestand, keine Beschwerden machte und auch für Sie es keinen Anlass dafür gab, dies als mögliche Krankheit zu bewerten.

Die Angabe, dass Sie seit Ihrer Jugend erröten, wurde zudem wohl im Rahmen einer Anamnese gemacht, woraus sich ebenfalls - vor allem für einen medizinischen Laien, wie es Versicherungsnehmer meist sind - noch keine sicheren Anhaltspunkte dafür herleiten lassen, dass Sie von einer Erkrankung ausgingen oder hätten ausgehen müssen. Schnelles Erröten kann viele Ursachen haben, die nicht zwingend krankhaft sind oder einer ärztlichen Behandlung bedürfen.

Nach meiner derzeitigen Auffassung ist daher nicht von einer groben Fahrlässigkeit auszugehen, sodass ein rückwirkender Beitragszuschlag insoweit nicht zu erheben wäre. Evtl. könnte von einer unverschuldeten Anzeigepflichtverletzung ausgegangen werden, was nach § 19 Abs. 4 Satz 2 Alt. 2 VGG einen Beitragszuschlag ab Bekanntwerden rechtfertigen könnte.

Aufgrund Ihrer Angaben scheint mir eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung eher fraglich, sodass zumindest ein rückwirkender Beitragszuschlag abgelehnt werden sollte. Diesbezüglich sollten Sie ggf. noch einmal mit dem Arzt Rücksprache halten, ob es für Sie im Zeitpunkt des Versicherungsbeginns schon erkennbar war, dass das schnelle Erröten eine Erkrankung darstellt. Darüber hinaus sollten Sie sich auch noch einmal mit der Versicherung in Verbindung setzen und dort darlegen, dass Sie im Zeitpunkt der Antragsstellung bzw. bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen weder Kenntnis davon hatten noch Ahnen konnten, dass Sie an dieser Erkrankung leiden könnten. Ggf. sollten Sie dies auch einmal ärztlich bestätigen lassen.

Ob die Versicherung nach dem rückwirkenden Beitragszuschlag die Kosten für die Operation übernimmt, sollten Sie unbedingt abklären lassen und eine eindeutige Kostenübernahmezusage einholen. Auch ein rückwirkender Beitragszuschlag kann u. U. dazu führen, dass die Versicherung von Ihrer Leistungspflicht befreit ist und die Kosten für die geplante Operation nicht übernimmt.

Ich hoffe, Ihre Frage damit beantwortet zu haben.

Mit freundlichen Grüßen

Silke Jacobi
Rechtsanwältin







Nachfrage vom Fragesteller 26.05.2016 | 16:30

Vielen Dank für die Antwort.
Ihre Meinung (Zweitmeinung, die ich nun eingeholt habe) deckt sich zum größten Teil mit der "Erstmeinung", daher werde ich den Beitragszuschlag nicht akzeptieren.
Zu dem letzten Absatz habe ich aber eine Verständnisfrage, da ich hierzu bislang eine andere Rückmeldung erhalten habe.
Ist es nicht so, dass es nur "ganz oder gar nicht" in der PKV gibt, wenn es um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung geht?
Ich gehe davon aus, dass wenn ich nach wie vor versichert bin (nun halt mit einem Beitragszuschlag), die Gesellschaft um die Kostenübernahme nicht drum herum kommen kann, da es in diesem Bereich laut Gesetz keinen Leistungsausschluss geben darf.
Vielen Dank!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 26.05.2016 | 19:29

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Nachfrage, die ich wie folgt beantworten möchte:

Da der Rücktritt von der Versicherung zurückgenommen wurde und stattdessen ein rückwirkender Beitragszuschlag erhoben wurde, sind Sie natürlich weiterhin, wenn auch zu veränderten Konditionen, versichert. Insoweit besteht grds. auch eine Kostenübernahmepflicht der Versicherung für notwendige medizinische Behandlungen.

Allerdings kann es in eher seltenen Fällen vorkommen, dass eine Versicherung versucht, trotz eines Betragszuschlags, bestimmte Erkrankungen, Risiken oder Behandlungen einzuschränken oder auszuschließen, wenn diese durch eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung bekannt werden. Es käme dann darauf an, ob es in dem (angepassten) Versicherungsvertrag wirksame Klauseln gibt, die bei einer rückwirkenden Vertragsanpassung, wie Sie hier durch den Beitragszuschlag gegeben ist, möglicherweise einen Leistungsausschluss oder Risikoausschluss für eben diese Erkrankung begründen können.

Darauf zielte mein Hinweis ab, dass Sie sich die Kostenübernahme unbedingt bestätigen lassen sollten. Dies gilt umso mehr, als dass die Versicherung zuvor den Rücktritt erklärt hatte, der zu einer Leistungsbefreiung geführt hätte, sodass ich es nicht ausschließen will, dass die Versicherung Probleme bei der Kostenübernahme machen könnte oder sich auf eine Leistungsfreiheit auch bei Vertragsanpassung berufen will. Im Regelfall sollte allerdings der Beitragszuschlag das neu bekannt gewordene Risiko kompensieren, sodass eine Leistungspflicht der Versicherung bestehen sollte.

Ich hoffe, Ihre Nachfrage damit beantwortet zu haben.

Mit freundlichen Grüßen

Silke Jacobi
Rechtsanwältin

Bewertung des Fragestellers 26.05.2016 | 16:38

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Stellungnahme vom Anwalt:
FRAGESTELLER 26.05.2016 5/5,0
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