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PKV - rückwirkende Vertragsanpassung, Ausschluss von Leistungen Psychotherapie.

| 14.01.2011 20:41 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger


Sehr geehrte Damen und Herren,

ich hoffe hier auf Hilfe, da ich als Studentin den Gang zum Anwalt für eine Erstberatung und die damit entstehenden Kosten scheue.


Ich möchte wie folgt vorgehen:

Ich beginne mit einer ganz knappen Zusammenfassung des Problems.

Zunächst schildere ich Ihnen dann zum Verständnis meine persönliche Situation, zunächst meine persönliche und dann den Gang meines Versicherungsschutzes.

Anschliessend versuche ich so verständlich wie möglich und hoffentlich vollständig den Sachverhalt mit der Versicherung darzulegen.

Im Abschluss stelle ich meine konkreten Fragen.

Würde sich ein Anwalt finden, der meine Situation für mich positiv einschätzt und bereit ist, ein Mandat zu übernehmen, würde ich mich über solch ein Angebot freuen.



Zusammenfassung:
Ich bin als Studentin privat versichert und musste mich nach Wegfall der Familienversicherung selbst privat versichern. Als ich vor einem Jahr einen Antrag auf stationäre Psychotherapie stellte, wurde mein Vertrag rückwirkend angepasst und alle Leistungen im Bereich "Psychische und psychogene Krankheiten und Störungen und Folgen" vom Schutz ausgeschlossen.

Persönliche Situation:
Eine lange Krankheit (von Anfang an terminal) meines Vaters und schliesslich sein Tod im November 2008 haben mir schwer zu schaffen gemacht. Ich litt teilweise massiv unter der Situation. Lange habe ich jedoch nicht erkannt, dass ich unter "Depressionen" litt.
Ende 2005 besuchte ich meinen damaligen Hausarzt, schilderte ihm knapp die Situation und bekam ein Attest für die Universität ausgestellt. Es fand keine Untersuchung hinsichtlich physischer Ursachen der Symptome statt, der Arzt verschrieb mir nichts und überwies mich auch nicht weiter. Er teilte mir ebenso nicht mit, dass er in seiner Unterlagen als Diagnose "reaktive Depression" notierte. Im Februar/März suchte ich ihn nochmals auf, es fanden aber auch hier nur kurze Gespräche statt.
2008 suchte ich dann meine neue Hausärztin auf, weil mit der zunehmenden Verschlechterung der Gesundheit meines Vaters mein Studium gefährdet war - ich konnte mich nur schwer konzentrieren, etc. Auch hier fand keine Untersuchung statt, um physische Gründe auszuschliessen und das Gespräch dauerte wieder nur kurz. Ich bekam keine Medikamente verschrieben und ebenso keine Überweisung an einen Facharzt. Wieder ging ich im Vertrauen in meinen Arzt, unwissend, dass hier die Diagnose "Psychosomatische Depression F32.9G" notiert wurde.
Versicherungsschutz:
Ich war anfangs familienversichert und musste mich bei Wegfall der Familienversicherung selbst versichern (da noch im Studium). Weil dies im März 2009 passierte, während ich zu einem Auslandsaufenthalt in den USA war, schloss ich im Sommer 2008 einen Optionstarif bei der DKV ab und beantwortete die Gesundheitsfragen. Nach meiner Rückkehr im September 2009, wurde aus dem OT dann ein normaler UNI-Tarif Vertrag.

Sachverhalt:
Im Januar 2010 beantragte ich eine stationäre Therapie weil ich nach dem eigenständigen Besuch eines Facharztes die Diagnose "Depression" erhalten (und mitgeteilt) bekam und eine Überweisung an eine Klinik ausgestellt wurde.
Sofort verlangte die Versicherung eine Entbindung von der Schweigepflicht für die vorherige Versicherung und die zwei genannten Hausärzte. Ohne jede Sorge erteilte ich diese (ich ging ja nicht davon aus, dass diese Hausärzte derartige Einträge gemacht hatten). Die Versicherung teilte mir nach Erhalt der Schreiben meiner Hausärzte mit, dass mein Vertrag angepasst werden müsste.

Dies wurde wie folgt begründet:
"Auf die Frage "Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen gegenwärtig Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, sonstige Gesundheitsstörungen oder haben Untersuchungen/Behandlungen stattgefunden?" wurde angegeben: nein. Hiervon ausgehend lag eine Risikoerhöhung nicht vor. [...] Nach den nun vorliegenden Unterlagen haben Sie während des im Antrag erfragten Zeitraums ärztliche Hilfe wegen Depression und psychosomatischen Störungen in Anspruch genommen.
Dieser Sachverhalt hätte unsere Entscheidung über die Annahme Ihrer Versicherungsanträge vom 5. August 2008 und 11 .September2009 beeinflusst. Der Vertrag wäre in der vorliegenden Form nicht zustande gekommen. Wir passen daher Ihren Versicherungsschutz an und erlassen nach §19 Versicherungsvertragsgesetz/VVG eine rückwirkende Vertragsänderung, die dem individuellen Gesundheitszustand entspricht. ...."

Dies wurde zunächst vorläufig (es fehlte noch das Schreiben eines der Ärzte) und dann im Februar endgültig vorgenommen (erneutes Schreiben von der DKV an mich).

Ich selbst hatte die Gesundheitsfrage(n) 2008 nach bestem Wissen ausgefüllt. Ich war nicht davon ausgegangen, dass persönliche Schwierigkeiten aufgrund von Krankheit und Verlust das Vaters zu erwähnen wären.

Ich erhielt von den Hausärzten dann Kopien ihrer Schreiben und war überrascht über die erwähnten Diagnosen.
Nachdem die eine Ärztin eine Ergãnzung an die Krankenkasse schickte (wo sie ausdrücklich auf die "Trauerreaktion" hinwies), kam erneut ein Schreiben der DKV:

".. Eine Änderung unserer Entscheidung ist dennoch nicht möglich. [...]
Damit eine sachgerechte Beurteilung des versicherungsmedizinischen Risikos erfolgen kann, enthält der Versicherungsantrag eindeutige und gezielte Gesundheitsfragen, bei deren Beantwortung vom Antragsteller alle, auch die von ihm als belanglos empfundenen Krankheiten und Beschwerden anzugeben sind. Es wird darauf hingewiesen, dass auch für unwesentlich gehaltene Beschwerden anzeigepflichtig sind. Nur so erhält der Versicherer die notwendige Grundlage für eine sachgemäße Entscheidung über die Annahme eines Versicherungsantrags.
Bitte beachten Sie an dieser Stelle, dass gerade nicht nur nach chronischen Beschwerden/Krankheitsbildern gefragt wird.
Durch die fehlende Anzeige der Erkrankungen und Beschwerden wurde uns die Möglichkeit genommen, den Vertrag zu anderen Konditionen anzunehmen.
Da es sich um ein risikoerhebliches Krankheitsbild handelt wie der Verlauf hier auch zeigt, konnten wir dem durchaus bestehenden Rückfallrisiko nicht gerecht werden. Da uns die Behandlungen bzw. Beschwerden leider erst im Rahmen unserer Leistungspflichtprüfung bekannt wurden, hatten wir keine andere Möglichkeit als Ihren Versicherungsvertrag rückwirkend anzupassen."

Für den Laien stellt sich die Situation wie folgt dar: Leistungen werden rückwirkend angepasst, aufgrund einer angeblichen Vorerkrankung, die aber nie diagnostiziert (bzw. dessen Diagnose mir nie mitgeteilt wurde) und oder behandelt wurde.. die Beschwerden aufgrund der Trauersituation sind für den Laien ja nicht "Symptome", die man glaubt, angeben zu müssen. Als dann endlich die Diagnose offiziell gestellt wird und man einen hohen Leidensdruck hat (zum Zeitpunkt hatte ich eine schwere Depression und hätte unbedingt Klinikaufenthalt benötigt!), wird einfach jegliche Leistung verwehrt.

Konkrete Fragen:
Ist das Verhalten der Versicherung rechtmässig oder kann ich dagegen vorgehen? Wäre ich in diesem konkreten Fall wirklich verpflichtet gewesen, Traurigkeit und Konzentrationsprobleme, etc., die aufgrund der Krankheit meines Vaters auftraten, anzugeben?
Kann man mir vorwerfen, keine Angaben gemacht zu haben, wo ich doch nach bestem Wissen und Gewissen geantwortet habe?
Kann ich gegen die Schreiben der Ärzte vorgehen? Ist es rechtmässig, eine Diagnose über Depression ohne Untersuchung der physischen Ursachen und ohne Abklärung des Fragenkatalogs zum Diagnostizieren einer Depression zu stellen?
Und zuletzt: Oktober 2003 musste ich bei der AOK unterschreiben, um mich von der gesetzlichen Versicherung zu befreien und verpflichtete mich so, bei Wegfall der Familienversicherung selbst eine private Versicherung abzuschliessen. Ist dies (eventuell unter den gegebenen Umständen) zu umgehen, so dass ein Wechsel zur GKV möglich wäre?

Was wäre passiert, wenn mich beispielsweise meine Eltern wegen Suizidgefahr hätten einweisen lassen. Hätte da auch niemand die Kosten übernommen?

Nach meiner derzeitigen Situation bin ich dank eigener Bemühungen und Hilfe von Familien und Freunden wieder weitgehend gesund und arbeitsfähig. Dennoch wäre eine ambulante Therapie unbedingt nötig um den Zustand zu festigen und einen Rückfall zu vermeiden.

Deshalb würde ich gerne etwas unternehmen.

Ich freue mich über Ihre Hilfe!
Mit freundlichen Grüßen.


Sehr geehrte Fragestellerin,

ich bedanke mich für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:

Nachdem die Krankenversicherung eine Vertragsanpassung gem. § 19 Abs. 4 S. 1 VVG durchgeführt hat, ist Ihnen zunächst keine vorsätzliche oder grob fahrlässige Anzeigepflichtverletzung vorzuwerfen.

Weiterhin kommt es für die Anzeigeobliegenheit nach § 19 VVG auf die Kenntnis des Versicherungsnehmers von den Krankheiten bzw. Beschwerden an, nach denen der Versicherer gefragt hat. Allerdings besteht die Anzeigepflicht nur, soweit dem Versicherungsnehmer dem Grunde nach die Umstände seiner Beschwerden bekannt waren und er sie nicht als bloße Bagatellerkrankung ansehen durfte. Maßgebend ist, welche Kenntnis der Versicherungsnehmer von den erfragten Gesundheitsumständen, entweder aufgund seiner eigenen Wahrnehmung oder aufgrund der Informationen seines Arztes hatte. Nach der Rechtsprechung ist anerkannt, dass es an der erforderlichen Kenntnis des Versicherungsnehmers von einem offenbarungspflichtigen Umstand fehlen kann, wenn der Arzt ihm nach der Untersuchung weder eine Diagnose mitteilt noch ein Medikament verordnet und ihm auch keine bestimmten Verhaltensregeln aufgibt (vgl. BGH r+s 1993, 392). Im Hinblick hierauf werden aufgrund Ihrer Sachverhaltsschilderung Chancen bestehen, das Vorliegen einer Anzeigeobliegenheit erfolgreich zu bestreiten. In einem Prozess trägt der Versicherer die Beweislast dafür, dass der Versicherungsnehmer die Anzeigeobliegenheit verletzt hat.

Allerdings ist zu berücksichtigen, dass in einem Prozess die Ärzte im Rahmen einer Beweisaufnahme dazu befragt werden können, ob sie die gestellten Diagnosen immer offen mit Ihnen besprochen haben. Wird dies bejaht, wird eine Anzeigepflichtverletzung wohl zu bejahen sein. Zwecks abschließender Beurteilung der Erfolgssausichten einer Klage gegen die Vertragsanpassung muss jedoch insbesonder der Gesundheitsfragekatalog des Versicherers eingesehen werden.

Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
J. Petry-Berger
Rechtsanwältin

Nachfrage vom Fragesteller 15.01.2011 | 00:50

Sehr geehrte Frau Petry-Berger,

vielen Dank für die sehr hilfreiche Antwort!

Könnten Sie bitte noch mal hierauf eingehen:
"Kann ich gegen die Schreiben der Ärzte vorgehen? Ist es rechtmässig, eine Diagnose über Depression ohne Untersuchung der physischen Ursachen und ohne Abklärung des Fragenkatalogs zum Diagnostizieren einer Depression zu stellen?"
Selbst wenn man ja besprochen hat, dass es mir nicht gut ging und es psychisch eben nicht gut ging.. die explizite Diagnose wurde so ja nicht gestellt. Es kommt mir eher so vor, als hätte man eben "schnell was eingetragen" um eine Diagnose da stehen zu haben, ohne aber eben nachzuforschen, was dahinter stand. Kann man hier nicht auch die Ärzte für eine völlig voreilige und unzulässige Diagnostik belangen? Was, wenn die Ärzte behaupten, das offen mitgeteilt zu haben (ich glaube kaum, dass sie sich so weit erinnern können), um sich selbst zu schützen? Dann steht da Aussage gegen Aussage?

"Und zuletzt: Oktober 2003 musste ich bei der AOK unterschreiben, um mich von der gesetzlichen Versicherung zu befreien und verpflichtete mich so, bei Wegfall der Familienversicherung selbst eine private Versicherung abzuschliessen. Ist dies (eventuell unter den gegebenen Umständen) zu umgehen, so dass ein Wechsel zur GKV möglich wäre?"
Könnten Sie hierzu bitte noch kurz etwas schreiben.

Vielen herzlichen Dank für die Hilfe.
Ich habe mich bereits per Email an Sie gewandt bezüglich eines eventuellen Auftrags.

Mit freundlichen Grüßen.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 15.01.2011 | 23:55

Sehr geehrte Fragestellerin,

einen Anspruch auf Berichtigung der Krankenunterlagen werden Sie unter der Voraussetzung haben, dass der Befund "Depression" falsch ist. Insofern ist allerdings zu beachten, dass aufgrund der Eigenart des Fachgebiets der Psychiartrie gerade die Diagnose oft zweifelhaft, unbestimmt und wesentlich auf einer Deutung und Wertung äußerer Umstände beruhen wird und dass sich die Diagnose mehr als sonst als das Ergebnis subjektiver Würdigungen des Arztes darstellt. Da es in der psychiatrisch psychotherapeutischen Diagnostik keine verlässliche Methode gibt, Störungen von Befinden und Erleben durch bestimmte Messergebnisse zu objektivieren, kommt es entscheidend auf die Angaben des Betroffenen zu seinem Befinden an. Im Ergebnis wird die Widerlegung des Befundes "Depression" schwierig sein. Abgesehen davon hat der Arzt die vertragliche Pflicht, dass die Krankenunterlagen sorgfältig und vollständig geführt werden. Die Pflicht zur Dokumentation ist also eine Art Rechenschaftspflicht und dient in erster Linie dem Interesse des Patienten. Darüber hinaus schuldet der Arzt dem Patienten Aufklärung und Informationen über den Befund, die Prognose und die Behandlungsaussichten. Es wird daher ggf. die Möglichkeit bestehen, durch Einsichtnahme in die Krankenunterlagen des betreffenden Arztes nachzuweisen, dass mit Ihnen der Befund nicht besprochen wurde. Hiernach werden Sie gegenüber der Versicherung ggf. belegen können, dass Ihnen der Befund "Depression" nicht bekannt war. Selbst wenn der Arzt einräumt, dass Ihnen die wissenschaftliche Diagnose der Depression nicht mitgeteilt wurde, wird er voraussichtlich behaupten, Ihnen auf allgemein verständliche Weise mitgeteilt zu haben, welcher Prozess zu welchen Symptomen führe und wie Ihr Befinden einzuordnen war. Steht in einem Prozess Aussage gegen Aussage, wird es maßgeblich auf die Glaubwürdigkeit der Aussage des Arztes ankommen.

Aufgrund Ihrer Sachverhaltsschilderung gehe ich davon aus, dass Sie einen Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 2 SGB V bei der Krankenkasse gestellt haben. § 8 SGB V soll insbesondere dem privat Versicherten einen Verbleib bei seiner privaten Krankenkasse ermöglichen, obwohl an sich ein Tatbestand für eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse vorliegt. Somit wird verhindert, dass der Versicherte gezwungen wird, vorübergehend in die gesetzliche Krankenversicherung einzutreten, um später wieder zu erheblich höheren Beiträgen als zuvor in die private Krankenversicherung zurückzukehren. Eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht ist nach § 8 Abs. 2 Satz 3 SGB V unwiderruflich. Nur im Falle einer rechtswidrigen Befreiung ist eine Rücknahme nach den §§ 44 f SGB X oder eine Nichtigkeitsentscheidung nach § 40 SGB X möglich. Diese Voraussetzungen sind in Ihrem Fall jedoch nicht erfüllt, so dass Sie im Ergebnis an die Befreiung gebunden sein werden - m.a.W. nunmehr nicht einfach wieder in die GKV wechseln können.

Was die Bedingungen einer Mandatierung betrifft, werde ich Sie persönlich per email kontaktieren.

Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger

Bewertung des Fragestellers 15.01.2011 | 00:44

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