PKV Krankentagegeld Ärztliche Untersuchung

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage!


Nachfolgend möchte ich gerne unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsschilderung sowie Ihres Einsatzes Ihre Frage wie folgt beantworten:

1. Bitte beachten Sie zunächst, dass in der Krankentagegeldversicherung ein Anspruch regelmäßig nicht ab dem ersten Krankheitstag besteht, sondern häufig erst nach einigen Wochen der Arbeitsunfähigkeit (je nach Vereinbarung zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer im Versicherungsschein).

2. Für den Anspruch auf Krankentagegeld ist der Versicherungsnehmer darlegungs- und beweisbelastet.

Gemäß den Versicherungsbedingungen ist er zunächst gehalten, eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung als Beleg hierfür einzureichen.

Ergeben sich jedoch dennoch Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit, muss er diese im Streitfall vollständig beweisen, d.h. auch für die Zeit vor dem Nachuntersuchungstermin (BGH VersR 2000, 841 , OLG Brandenburg, Urteil vom 12.03.2008, Az.: 4 U 168/06 ).

Nach diesen Urteilen hindern eine zunächst akzeptierte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und die beanstandungslose Zahlung von Krankengeld den Versicherer nicht, bei später aufkommenden Zweifeln die Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers zu bestreiten und weitere Nachweise zu fordern.

Bereits hieraus ergibt sich, dass die Versicherungsleistung für den gesamten beanspruchten Zeitraum in Frage steht, wenn an der Arbeitsunfähigkeit Zweifel bestehen. Der Termin für die geforderte Nachuntersuchung ist dagegen nicht maßgeblich.

3. Zu den Obliegenheiten des Versicherungsnehmers aus dem Versicherungsvertrag zählt in aller Regel (insoweit ist die Formulierung in den Versicherungsbedingungen maßgeblich), sich durch einen seitens des Versicherers beauftragten Arztes untersuchen zu lassen.

Die Verletzung dieser Obliegenheit (Verweigerung der Untersuchung) kann nach § 28 VVG zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen.

Ein vollständiger Wegfall der Leistungspflicht droht nach § 28 Abs. 2 VVG , wenn die Obliegenheit vorsätzlich verletzt wird. Dies wäre der Fall, wenn der Termin zur ärztlichen Untersuchung in dem Wissen verweigert wird, dass die Gründe der Arbeitsunfähigkeit (ggf. bereits länger) nicht mehr vorliegen.

Vollständiger Wegfall bedeutet dabei, dass sämtliche Leistungen aus dem Versicherungsfall (Arbeitsunfähigkeit) betroffen wären. D.h. eine Aufteilung in die Zeit vor und nach dem für die Nachuntersuchung angesetzten Termin findet nicht statt.

4. Es ist auch darauf hinzuweisen, dass der Wiedereintritt auch nur teilweiser Arbeitsfähigkeit die Leistungspflicht des Versicherers vollständig entfallen lässt (BGH VersR 1993, 297 ff; OLG Brandenburg, Urteil vom 12.03.2008, Az.: 4 U 168/06 ).

Auch hieraus folgt, dass nicht der Termin für die Nachuntersuchung maßgeblich ist.

5. Insofern lässt sich folgendes festhalten:
Sollten Sie den Termin für die vom Versicherer angesetzte Nachuntersuchung verweigern, droht wegen Obliegenheitsverletzung ein vollständiger Fortfall der Leistung (auch für bereits erbrachte oder für die Vergangenheit noch ausstehende Leistungen).

Sollte die Nachuntersuchung zum Ergebnis führen, dass keine Arbeitsunfähigkeit (mehr) vorliegt, ist damit zu rechnen, dass der Versicherer seine Leistungspflicht anzweifelt.

Dann müssen Sie den Nachweis führen, dass und für welchen Zeitraum Arbeitsunfähigkeit vorlag. Sie sollten Auskunft über die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen geben und eine Schweigepflichtsentbindungserklärung Ihres Hausarztes beim Versicherer einreichen, damit dieser hierzu Stellung nehmen kann. Die Vorlage der (haus-)ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung reicht dafür allein nach der Rechtsprechung leider nicht aus (s.o.).

Andernfalls sollten Sie versuchen sich mit dem Versicherer vergleichsweise auf eine Zahlung für einen Teilzeitraum zu einigen.

Leider kann ich Ihnen keine positivere Mitteilung machen.


Ich hoffe dennoch, Ihnen eine erste rechtliche Orientierung ermöglicht zu haben und wünsche Ihnen viel Erfolg und alles Gute!


Ich möchte Sie gerne noch abschließend auf Folgendes hinweisen:

Die von mir erteilte rechtliche Auskunft basiert ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen kann.

Ich hoffe, dass Ihnen meine Ausführungen geholfen haben.

Mit freundlichen Grüßen

Ingo Driftmeyer
Rechtsanwalt