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PKV Hilfsmittel Leistungsausschluss wegen Alters von 14 J.

| 05.08.2014 17:23 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Grübnau-Rieken, LL.M., M.A.


Guten Tag, mein Sohn wurde vor 24 Jahren in den bestehenden PKV Vertrag seines Vaters hinein geboren, die Mutter ist vor und nach der Geburt ständig GKV versichert. Im Alter von 7 Jahren erhielt der Junge einen unbefristeten BA mit 100%, G, H. Den Hinweis, dass im Begleitschreiben auch auf die Wechselmöglichkeit zur GKV verwiesen wurde, übersahen wir (leider). Die PKV hatte bis dahin auch anfallende Kosten erstattet, lediglich Sonderausgaben für PETÖ, Hippotherapie (zeitweise) und Behandlung in ST BRIVALS, Wales zahlten wir selber, ohne die Ablehnung zu hinterfragen. Die Erstattung für einen Stehständer (8000,-DM) erfolgte erst nach unserem Widerspruch. Neben orthop. OP waren auch Kosten für Lagerungsschienen, Schuhe, Korsetts, Reha- Karre und Rolli angefallen und erstattet worden.- Trotz anfänglichen Fortschritte aufgrund vielschichtiger Bemühungen seitens der Mutter und Therapeuten verschlechtert sich der Zustand seit der Pubertät unaufhaltsam (ICP), so dass verspätet dass Ausmaß der Behinderung allmählich klar wird.Als wir für den inzwischen 21-jährigen Sohn einen Rolli mit Sitzkantelung und eine Sitzschale nach Abdruck beantragten, ein Korsett wurde nun nicht mehr verordnet, wurde das mit dem Hinweis der Erstattungspflicht nur für bis 14-jährige (!) abgelehnt. Nach Widerspruch und langem Hin und Her erhielten wir für die beiden Hilfsmittel 1400,- Euro statt der tatsächlichen Kosten von 7000,- . Ein reeller Bezug auf den damals geltenden Tarif gab es nicht von Seiten der Versicherung. Hatte keine Kraft, dass weiter zu verfolgen. Ein danach beantragtes Pflegebett mit elektr. Antrieb gab es nach zähem Briefwechsel und anschließender 3monatiger Wartezeit mit einem Zuschuss von 50%. Daraufhin wechselten wir blöderweise den Tarif: da der Makler für die betr. Versicherung keinen Tarif anbieten konnte, in dem o.g. Hilfsmittel erstattet würden, entschieden wir uns für eine günstigere Variante in deren Bedingungen dann tatsächlich Sitz und Liegeschalen nur für Kinder erstattet werden, wohl aber Orthesen und Stützapparate. Mit 23 war für den Sohn auch wieder aufgrund zunehmender Deformitäten von Rücken, Hüfte und Beinen und einhergehenden totalem Verlust eigenständigem Sitzvermögens ein neuerlich angepasstes Hilfsmittel notwendig. Inzwischen ausgeschult, verwies uns die PKV auf die Zuständigkeit der Eingliederungshilfe, die ja nun auch den Besuch in der Tagesförderstätte finanziert. Die sieht aber die PKV in der Pflicht und lehnt auch eine Zahlung aufgrund von Eigenkapital des Sohnes ab. Der Widerspruch bei der PKV, das neue Hilfsmittel (hier ROSTOCKER TUCHSCHALE) diene der Lagerungshilfe, verhelfe dem Jungen zu seinem Grundrecht sitzen zu können, erleichtere der Mutter die Pflege usw. und sei eher eine Orthese (auf Rädern) als eine Sitzschale, lässt, man nicht gelten, bzw. geht erst gar nicht auf Einzelheiten ein.
Wenn mein Sohn geringfügig arbeiten könnte, hätte er die Möglichkeit in die GKV zu kommen, er wird aber wegen der Behinderung nie arbeiten können. Auch eigenverantwortliches Handeln beim Eintritt in die PKV kann man ihm persönlich nicht vorwerfen, ein Argument, dass man in Gerichtsurteilen immer wieder liest. Also fortan immer schön selber zahlen??? Wäre der Basistarif, der ja die Leistungen der GKV enthalten soll, eine Lösung gewesen? Haben wir nicht ein Rückwandlungsrecht von 36 Monaten in diesem Fall? Welche Rolle im Hinblick auf Regress spielt hier der Vers. Makler?Was können uns die neuen UN Konventionen für Behinderte nutzen, z. B in Hinblick auf die (positive ?) Diskriminierung? Außerdem frage ich, ob man ggf. parallel vor dem Sozialgericht die PPV verklagt, da sie in den Aufnahmebed. pauschal von Behinderten ohne Altersbegrenzung schreibt , aber bei der Leistung auch eine Beschränkung auf "bis 21. Lebensjahr.." bei der Erstattung von Rollis mit Sitzkantelung macht. Auf welcher Rechtsgrundlage hat man mir nicht mitgeteilt, lediglich den Beschluss des Spitzenverbandes der Pflegekassen!? Es hat sich einiges aufgestaut, dass ich nicht länger hinzunehmen bereit bin. Gibt es Hilfe in Form von Lösungsansetzen? Vielen Dank für Ihr Interesse.

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Ich versuche Ihre Fragen einzeln zu beantworten.

Eines muss ich vorweg schicken. Die Absicherung in der PKV ist nicht immer besser als in der GKV. Das ist wie beim Autofahren. Man kann Mercedes 500, Fiat 500 oder etwas dazwischen fahren. Mann bekommt von der PKV das bezahlt, was vertraglich vereinbart worden ist.

1. Wäre der Basistarif, der ja die Leistungen der GKV enthalten soll, eine Lösung gewesen?

Gewesen ist der falsche Tempus. Bei der Geburt Ihres Kindes gab es den noch nicht. Dieser wurde erst 2008 eingeführt.

Man kann sich die Frage stellen, ob dieser für die Zukunft taugt. Wenn die Leistungen tatsächlich 1 zu 1 die GKV abbilden, dann ja. Aber auch die GKV übernimmt nicht alles. Man kann hier aber dann mit dem maximal möglichen Ausgleich der Behinderung argumentieren.

2. Welche Rolle im Hinblick auf Regress spielt hier der Vers. Makler?

Herbei müsste man dem Makler eine Falschberatung nachweisen. Das halte ich nach so vielen Jahren und bei schlechter Beweislage als nahezu unmöglich, hier einen Anspruch durchzusetzen, zumal der Makler über Vieles, aber nicht eben über alles aufklären muss.

3. Was können uns die neuen UN Konventionen für Behinderte nutzen, z. B in Hinblick auf die (positive ?) Diskriminierung?

Wenig bis gar nicht, da sich die Bundesregierung nicht um die Umsetzung schert, da es zwar eine völkerrechtliche Konvention aber ohne nationale Umsetzung nicht durchsetzbar ist.

Sie müssten sich umständlich durch alle Instanzen bis zum Europäischen Menschenrechtsgerichtshof durchklagen mit einer Verfahrensdauer von etwa 10 Jahren.

Gegen die PKV kommen Sie mittels dieser KOnvention nicht an, da diese Konvention mangels staatlicher Umsetzung nicht privatwirtschaftlich wirkt.

4. Klage vor dem Sozialgericht.

Es gibt für die private Pflegeversicherung eine SOnderzuweisung an die Sozialgerichte gem. § 51 Abs. 2 SGG .

Das ist dann wie eine normale Klage nach der sozialen Pflegeversicherung mit den gleichen Rechtsauslegungen.

5. Gibt es Hilfe in Form von Lösungsansetzen?

Den einzigen gangbaren Weg sehe ich, die PPV vor dem Sozialgericht auf entsprechende Leistungen zum Behinderungsausgleich zu verklagten.

Es geht dann dabei um die Frage, den bestmöglichen Ausgleich der Behinderung zu erreichen.

Dafür sehe ich recht gute Ansätze.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Rückfrage vom Fragesteller 05.08.2014 | 19:39

Guten Abend Herr RA, vielen Dank zunächst für die umgehende Beantwortung. Die Sache mit dem Makler liegt ja aber erst 2 Jahre zurück, als wir keinen umfassenderen Tarif angeboten bekamen und dann in den wechselten, der tatsächlich die Leistungseinschränkung enthielt. Daher stellt sich ja auch noch die Frage nach Rückwandlung. Überrascht hat mich Ihr Verweis auf das Sozialgericht, werde der Idee weiter nachgehen.

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 05.08.2014 | 20:00

Sehr geehrte Ratsuchende,

vielen Dank für die genaue Mittelung zu dem Makler.

Dann war der Maler nach dem neuen VVG verpflichtet, eine entsprechende Analyse durchzuführen und ein entsprechendes Beratungsprotokoll zu fertigen. Vor allem bei einem Wechsel machen Makler häufig Fehler.

Das nennt man Umdeckung und hier stellt die Rechtsprechung hohe Anforderungen an den Makler.

Die Maklerhaftung ist ein Teil meiner Spezialisierung im Versicherungsrecht. Als Fachanwalt für Sozialrecht könnte ich Ihnen zudem bei der Verfolgung der Ansprüche gegen die PPV bei Seite stehen.

Ich möchte Sie noch bitten, Ihre Bewertung anzuschauen, denn Sie haben überall 4 oder 5 Sterne vergeben, nur in der Kategorie Empfehlung nur einen. Es handelt sich möglicherweise um ein Versehen, um dessen Korrektur ich Sie bitten möchte.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Grübnau-Rieken
Rechtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 05.08.2014 | 20:13

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"Bin durch die Antworten auf einen neuen Lösungsansatz gebracht worden, so dass sich eine weitere Beschäftigung mit dem Thema lohnt, vielen Dank Auch die Nachfrage wurde noch sehr umfassend beantwortet. "
FRAGESTELLER 05.08.2014 5/5,0
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